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事業所の規制や届出に関する様式について
各届出に必要な様式はこちらからダウンロードすることができますのでご利用ください。
様式についてご不明な点がございましたら事業所指導担当までお問い合わせください。
| 市条例 | 大気汚染 | 水質汚濁 | 騒音振動 |
| 土壌 | 悪臭 | 公害防止組織 | ダイオキシン |
市条例
指定事業所に関する様式
指定事業所設置（変更）届出書 市条例様式1設置変更 [Wordファイル／21KB]
- 別紙1-1 建物の構造等物品の製造又は加工を行い、１日の通常燃料使用量（重油換算量）0.2kL以上の事業所の施設の構造、使用及び処理の方法 市条例様式1別紙1-1 [Wordファイル／46KB]
- 別紙1-2 物品の製造又は加工を行い、１日の通常排水量が30m3以上の事業所の施設の構造及び使用の方法並びに汚水等の処理の方法 市条例様式1別紙1-2 [Wordファイル／44KB]
- 別紙1-3 物品の製造又は加工を行い、１日の通常排水量が30m3以上の事業所の排出水の汚染状態及び量並びに用水の量 市条例様式1別紙1-3 [Wordファイル／57KB]
- 別紙2-1 ガソリンスタンド（貯蔵タンク）の施設の構造及び使用の方法 市条例様式1別紙2-1 [Wordファイル／42KB]
- 別紙2-2 ガソリンスタンドの施設の構造及び使用の方法並びに汚水等の処理の方法 市条例様式1別紙2-2 [Wordファイル／44KB]
- 別紙2-3 ガソリンスタンドの排出水の汚染状態及び量並びに用水の量3ばい煙等発生施設の構造、使用の方法及び処理の方法 市条例様式1別紙2-3 [Wordファイル／60KB]
- 別紙3-1 車両（二輪自動車を除く。）又は建設用機械の整備、修理及び解体を行うものの施設の構造及び使用の方法並びに汚水等の処理の方法 市条例様式1別紙3-1 [Wordファイル／45KB]
- 別紙3-2 車両（二輪自動車を除く。）又は建設用機械の整備、修理及び解体を行うものの排出水の汚染状態及び量並びに用水の量 市条例様式1別紙3-2 [Wordファイル／60KB]
- 別紙4 粉粒塊たい積場の構造、使用及び管理の方法 市条例様式1別紙4 [Wordファイル／49KB]
指定事業所廃止届出書 市条例様式3廃止 [Wordファイル／17KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
特定建設作業に関する様式
詳細は特定建設作業の届出についてのページを参照してください。
環境保全条例第77条関係
第77条抜粋
自然環境の有する水源涵養、防災その他の機能の保全等を図るため、市街化調整区域（都市計画法（昭和43年法律第100号）第7条に規定する市街化調整区域をいう。）における1,000平方メートル以上の土地において、次の各号に掲げる自然環境の保全等に影響を与えるおそれのある行為（以下「現状変更行為」という。）をしようとする者は、あらかじめ行為（変更）届出書に別表第9に掲げる対象行為の区分に応じ、それぞれ同表に掲げる図書等を添付して、市長に届け出なければならない。
手続きの流れ
- 行為（変更）届出書の提出
添付資料（位置図、現況図、土地利用計画図、写真、植栽計画概要書） - 審査
- 工事着手
- 完了届（15日以内）
- 現場確認後通知
行為（変更）届出書 [Wordファイル／43KB]
植栽計画概要書 [Excelファイル／36KB]
行為完了（廃止）届出書 [Wordファイル／39KB]
大気汚染
大気汚染防止法に関する様式
ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 大防様式1 [Wordファイル／21KB]
- 別紙1ばい煙発生施設の構造 大防様式1別紙1 [Wordファイル／19KB]
- 別紙2ばい煙発生施設の使用方法 大防様式1別紙2 [Wordファイル／24KB]
- 別紙3ばい煙の処理方法 大防様式1別紙3 [Wordファイル／27KB]
- 実施制限期間短縮願 実施制限期間短縮願 [Wordファイル／18KB]
揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 大防様式2の2 [Wordファイル／21KB]
- 別紙1揮発性有機化合物排出施設の構造及び使用の方法 大防様式2の2別紙1 [Wordファイル／20KB]
- 別紙2揮発性有機化合物の処理の方法 大防様式2の2別紙2 [Wordファイル／27KB]
一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 大防様式3 [Wordファイル／21KB]
- 別紙1一般粉じん発生施設（コークス炉）の構造並びに使用及び管理の方法 大防様式3別紙1 [Wordファイル／19KB]
- 別紙2一般粉じん発生施設（堆積場）の構造並びに使用及び管理の方法 大防様式3別紙2 [Wordファイル／22KB]
- 別紙3一般粉じん発生施設（コンベア）の構造並びに使用及び管理の方法 大防様式3別紙3 [Wordファイル／22KB]
- 別紙4一般粉じん発生施設（破砕機、摩砕機、ふるい）の構造並びに使用及び管理の方法 大防様式3別紙4 [Wordファイル／25KB]
水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 大防様式3の6 [Wordファイル／27KB]
- 別紙1水銀排出施設の構造 大防様式３の６別紙１ [Wordファイル／23KB]
- 別紙2水銀排出施設の使用の方法 大防様式３の６別紙２ [Wordファイル／24KB]
- 別紙3水銀などの処理の方法 大防様式３の６別紙３ [Wordファイル／25KB]
変更概要説明書 変更概要説明書 [Wordファイル／17KB]
変更概要説明書記載上の注意事項 変更概要説明書記載上の注意事項 [Wordファイル／17KB]
ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設、水銀排出施設、特定施設、届出施設）使用廃止届出書 大気廃止届 [Wordファイル／23KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
大阪府生活環境の保全等に関する条例（大気関係）に関する様式
届出施設設置（使用・変更）届出書 府条例大気様式1 [Wordファイル／22KB]
- 別紙1の1届出施設の構造（ばい煙） 府条例大気様式1別紙1の1 [Wordファイル／20KB]
- 別紙1の2届出施設の使用又は管理の方法（ばい煙） 府条例大気様式1別紙1の2 [Wordファイル／23KB]
- 別紙1の3ばい煙等の処理等の方法（ばい煙） 府条例大気様式1別紙1の3 [Wordファイル／25KB]
- 別紙2の1届出施設（粉粒塊堆積場、粉粒塊輸送用コンベア施設、粉砕施設、ふるい分施設、選別施設以外）の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（粉じん） 府条例大気様式1別紙2の1 [Wordファイル／21KB]
- 別紙2の2届出施設（粉粒塊堆積場）の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（粉じん） 府条例大気様式1別紙2の2 [Wordファイル／21KB]
- 別紙2の3届出施設（粉粒塊輸送用コンベア）の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法（粉じん） 府条例大気様式1別紙2の3 [Wordファイル／21KB]
- 別紙2の4届出施設（粉砕施設、ふるい分施設、選別施設）の構造、使用又は管理の方法及び、ばい煙等の処理等の方法（粉じん） 府条例大気様式1別紙2の4 [Wordファイル／21KB]
実施制限期間短縮願 実施制限期間短縮願 [Wordファイル／18KB]
変更概要説明書 変更概要説明書 [Wordファイル／17KB]
変更概要説明書記載上の注意事項 変更概要説明書記載上の注意事項 [Wordファイル／17KB]
ばい煙発生施設（粉じん発生施設、水銀排出施設、特定施設、届出施設）使用廃止届出書 大気廃止届 [Wordファイル／23KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
特定粉じん排出作業、石綿排出等作業に関する様式
建築物の解体などの作業に係るアスベスト飛散防止規制についてのページを参照してください。
水質汚濁
瀬戸内海環境保全特別措置法に関する様式
水質汚濁防止法に関する様式
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書 水濁様式1 [Wordファイル／20KB]
- 別紙1特定（届出）施設の構造 水濁様式1別紙1 [Wordファイル／18KB]
- 別紙1の2特定施設の設備 水濁様式1別紙1の2 [Wordファイル／18KB]
- 別紙2特定（届出）施設の使用の方法 水濁様式1別紙2 [Wordファイル／18KB]
- 別紙3汚水等の処理の方法 水濁様式1別紙3 [Wordファイル／20KB]
- 別紙4排出水の汚染状態及び量 水濁様式1別紙4 [Wordファイル／18KB]
- 別紙5排出水の排水系統別の汚染状態及び量 水濁様式1別紙5 [Wordファイル／24KB]
- 別紙6用水及び排水の系統 水濁様式1別紙6 [Wordファイル／19KB]
- 別紙12有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造 水濁様式1別紙12 [Wordファイル／18KB]
- 別紙13有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備 水濁様式1別紙13 [Wordファイル／18KB]
- 別紙14有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法 水濁様式1別紙14 [Wordファイル／19KB]
- 別紙15用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統 水濁様式1別紙15 [Wordファイル／18KB]
- 実施制限期間短縮願 実施制限期間短縮願 [Wordファイル／16KB]
排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 水濁様式2の2 [Wordファイル／17KB]
特定施設(有害物質貯蔵指定施設)使用廃止届出書 水濁様式6 [Wordファイル／18KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
汚濁負荷量測定手法届出書 水濁様式10 [Wordファイル／17KB]
汚濁負荷量測定結果報告書 汚濁負荷量結果報告書 [Excelファイル／34KB]
特定事業場事故時報告書 特定事業場事故時報告書 [Wordファイル／19KB]
貯油事業場等事故時報告書 貯油事業場等事故時報告書 [Wordファイル／18KB]
大阪府生活環境の保全等に関する条例（水質関係）に関する様式
届出施設設置（使用、構造等変更）届出書 府条例様式9、10、11 [Wordファイル／19KB]
- 別紙1特定（届出）施設の構造 府条例様式9、10、11別紙1 [Wordファイル／18KB]
- 別紙2特定（届出）施設の使用の方法 府条例様式9、10、11別紙2 [Wordファイル／19KB]
- 別紙3汚水等の処理の方法 府条例様式9、10、11別紙3 [Wordファイル／20KB]
- 別紙4排出水の汚染状態及び量 府条例様式9、10、11別紙4 [Wordファイル／18KB]
- 別紙5用水及び排水の系統 府条例様式9、10、11別紙5 [Wordファイル／19KB]
- 届出施設使用廃止届出書 府条例様式13 [Wordファイル／17KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
事故時報告書 事故時報告書 [Wordファイル／19KB]
騒音振動
工場・事業場や建設作業等からの騒音・振動は、わたしたちの生活環境に影響を及ぼすことから、法律（騒音規制法、振動規制法）や大阪府が定める条例（大阪府生活環境の保全等に関する条例）で様々な規制を行っています。
対象
騒音振動届出対象施設一覧 騒音振動届出対象施設一覧 [Excelファイル／34KB]
騒音規制法、振動規制法に関する様式
特定施設設置届出書 騒振様式1（設置） [Wordファイル／18KB]
特定施設使用届出書 騒振様式2（使用） [Wordファイル／18KB]
特定施設の種類（及び能力）ごとの数変更届出書 騒振様式3（変更） [Wordファイル／19KB]
特定施設の使用の方法変更届出書 騒振様式3（変更） [Wordファイル／19KB]
騒音（振動）の防止の方法変更届出書 騒振様式4（防止の方法変更） [Wordファイル／18KB]
特定施設使用全廃届出書 騒振様式7（廃止） [Wordファイル／17KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
大阪府生活環境の保全等に関する条例（騒音振動関係）に関する様式
届出施設設置届出書 府条例騒振様式24（設置） [Wordファイル／18KB]
届出施設使用届出書 府条例騒振様式25（使用） [Wordファイル／18KB]
届出施設数変更届出書 府条例騒振様式26（数変） [Wordファイル／20KB]
騒音等防止方法変更届出書 府条例騒振様式27（防止） [Wordファイル／18KB]
届出施設使用全廃届出書 府条例騒振様式29（廃止） [Wordファイル／17KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届 [Wordファイル／28KB]
特定建設作業に関する様式
詳細は特定建設作業の届出についてのページを参照してください。
土壌
有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設を廃止した場合
有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設を廃止した場合、土地所有者等は、指定調査機関に土壌汚染状況調査を実施させ、その結果を廃止日から120日以内に市長に報告する必要があります。
土壌汚染状況調査結果報告書（有害物質使用特定施設） 土壌様式1 [Wordファイル／18KB]
土壌汚染状況調査結果報告書（有害物質使用届出施設、ダイオキシン特定施設） 府条例様式23の3 [Wordファイル／19KB]
ただし、合理的な理由により120日以内に報告ができない場合は、報告期限延長を申請し、期限を延長することができます。
土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請書（有害物質使用特定施設） 土壌規則様式 [Wordファイル／18KB]
報告期限延長申請書（有害物質使用届出施設、ダイオキシン特定施設） 府条例様式23の2 [Wordファイル／18KB]
土壌汚染状況調査の猶予
有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設を設置していた工場又は事業場と同一の工場又は事業場の敷地として利用する場合などは、市長の確認を受けることにより、調査が猶予されます。
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 土壌様式3 [Wordファイル／18KB]
大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の4第1項ただし書の確認申請書 府条例様式23の5 [Wordファイル／18KB]
土壌汚染状況調査が猶予されている土地の利用方法を変更しようとする場合
土壌汚染状況調査が猶予されている土地において、土地の利用の方法を変更しようとする場合は、あらかじめ土地利用方法変更届出書を提出してください。変更後の土地利用の方法によって、調査の一時的免除の確認が取り消される場合があります。
土地利用方法変更届出書（土壌汚染対策法） 土壌様式5 [Wordファイル／18KB]
土地利用方法変更届出書（大阪府生活環境の保全等に関する条例） 府条例様式23の7 [Wordファイル／18KB]
有害物質使用特定施設の廃止に係る土壌汚染状況調査が猶予されている土地の形質変更をしようとする場合
有害物質使用特定施設の廃止に係る土壌汚染状況調査が猶予されている土地において、900m2以上の土地の形質変更をしようとする場合は、土壌汚染対策法第3条第7項の規定による一定の規模以上の土地の形質の変更届出書の提出が必要です。届出を受け、市長は土壌汚染状況調査の実施及び報告を命令します。
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 土壌様式6 [Wordファイル／19KB]
土壌汚染状況調査結果報告書 土壌様式7 [Wordファイル／19KB]
土地の所有者の権利が承継された場合
譲渡、相続などにより、ただし書を受けた土地の所有者の権利が承継された場合は、遅延なく承継届出書を提出してください。
承継届出書（土壌汚染対策法） 土壌様式4 [Wordファイル／18KB]
承継届出書（大阪府生活環境の保全等に関する条例） 府条例様式23の6 [Wordファイル／18KB]
土地の形質の変更を行う場合
3,000m2以上の土地の形質変更を行う場合、土地の形質の変更者は、当該土地の形質の変更に着手する日の30日前までに、土壌汚染対策法第4条第1項の規定による一定の規模以上の土地の形質の変更届出書及び大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の5第1項の規定による土地の利用履歴等調査結果報告書の提出が必要です。
ただし、有害物質使用特定施設が稼働中の工場又は事業場の敷地においては、900 m2以上の土地の形質変更を行う場合、届出等の対象になります。900 m2以上3,000m2未満は土壌汚染対策法の届出書、3,000m2以上は土壌汚染対策法の届出書及び大阪府生活環境の保全等に関する条例の報告書の提出が必要です。
形質変更する土地に、特定有害物質による汚染のおそれがあると認められた場合、市長は土地所有者等に対し、土壌汚染状況調査の実施及び報告を命令します。また、3,000m2以上の土地の形質変更において、ダイオキシン類による汚染があると認められた場合、土地の所有者は、指定調査機関にダイオキシン類についての土壌汚染状況調査を実施させ、その結果を市長に報告をする必要があります。
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 土壌様式6 [Wordファイル／19KB]
土地の利用履歴等調査結果報告書 府条例様式23の8 [Wordファイル／19KB]
土地所有者以外の者が届け出る場合は土地所有者等の同意書等をあわせて提出すること。
参考様式
土壌参考様式1（権利者同意） [Wordファイル／43KB]
土壌参考様式2（権利者確認） [Wordファイル／29KB]
土壌参考様式3（所有者等同意） [Wordファイル／45KB]
土壌参考様式4（所有者等確認） [Wordファイル／29KB]
上記のほか、有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設が稼働中の工場又は事業場の土地の形質の変更を行う場合
有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設が稼働中の工場又は事業場の敷地において、同一の工場又は事業場以外の用途で利用するために土地の形質の変更を行う場合、土地所有者等は、指定調査機関に土壌汚染状況調査を実施させ、その結果を市長に報告する必要があります。有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設を設置している工場又は事業場と同一の工場又は事業場として利用する場合は、調査義務はありません。
土壌汚染状況調査結果報告書（管理有害物質） 府条例様式23の10 [Wordファイル／19KB]
土壌汚染状況調査の猶予
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有害物質使用特定（届出）施設又はダイオキシン特定施設を設置している工場又は事業場とは別の一般の人が立ち入ることのできない工場又は事業場の敷地として利用する場合などは、市長の確認を受けることにより、調査が猶予されます。
大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の6第3項ただし書の確認申請書 府条例様式23の11 [Wordファイル／19KB]
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土壌汚染状況調査が猶予されている土地の利用方法を変更しようとする場合
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土壌汚染状況調査が猶予されている土地において、土地の利用の方法を変更しようとする場合は、あらかじめ土地利用方法変更届出書を提出してください。変更後の土地利用の方法によって、調査の一時的免除の確認が取り消される場合があります。
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土地利用方法変更届出書（大阪府生活環境の保全等に関する条例） 府条例様式23の7 [Wordファイル／18KB]
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土地の所有者の権利が承継された場合
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譲渡、相続などにより、ただし書を受けた土地の所有者の権利が承継された場合は、遅延なく承継届出書を提出してください。
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承継届出書（大阪府生活環境の保全等に関する条例） 府条例様式23の6 [Wordファイル／18KB]
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汚染土壌処理業の許可の申請
その他の届出の様式
その他の届出の様式に関しては、事業所指導担当までお問い合わせください。
悪臭
公害防止組織
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第2条に規定する特定工場の事業者（特定事業者）が、公害防止統括者、公害防止主任管理者、公害防止管理者を選任等した場合、届出が必要です。必要に応じて、事実を証する書類（資格証明書等）も提出してください。
対象
公害防止統括者、公害防止主任管理者、公害防止管理者及びそれらの代理者。
特定事業者の地位を承継した者。
届出期限
選任、死亡又は解任した日から30日以内。
公害防止組織に関する様式
公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)選任、死亡・解任届出書 公害防止組織様式1（統括者） [Wordファイル／19KB]
公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書 公害防止組織様式2（管理者） [Wordファイル／21KB]
- 別紙1 ばい煙発生施設 公害防止組織別紙1（大気関係） [Wordファイル／21KB]
- 別紙2 汚水等排出施設 公害防止組織別紙2（水質関係） [Wordファイル／20KB]
- 別紙3 騒音発生施設及び振動発生施設 公害防止組織別紙3（騒音振動関係） [Wordファイル／20KB]
公害防止主任管理者(公害防止主任管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書 公害防止組織様式3（主任） [Wordファイル／19KB]
承継届出書 公害防止組織様式3の2（承継） [Wordファイル／19KB]
相続同意証明書 公害防止組織様式3の3（同意証明） [Wordファイル／18KB]
相続証明書 公害防止組織様式3の4（相続証明） [Wordファイル／18KB]
ダイオキシン
ダイオキシン類対策特別措置法に関する様式
特定施設設置（使用・変更）届出書 DXN様式1設置（使用、変更）届出書 [Wordファイル／19KB]
- 別紙1特定施設（大気基準適用施設）の構造 DXN様式1別紙1 [Wordファイル／19KB]
- 別紙2特定施設（大気基準適用施設）の使用の方法 DXN様式1別紙2 [Wordファイル／20KB]
- 別紙3排出ガスの処理の方法 DXN様式1別紙3 [Wordファイル／18KB]
- 別紙4特定施設（水質基準適用施設）の構造 DXN様式1別紙4 [Wordファイル／18KB]
- 別紙5特定施設（水質基準適用施設）の使用の方法 DXN様式1別紙5 [Wordファイル／20KB]
- 別紙6汚水等の処理の方法 DXN様式1別紙6 [Wordファイル／20KB]
ダイオキシン類測定結果報告書 DXN様式6 [Wordファイル／19KB]
使用廃止届出書 使用廃止届出書 [Wordファイル／23KB]
氏名等変更届出書 氏名等変更届出書 [Wordファイル／26KB]
承継届出書 承継届出書 [Wordファイル／28KB]
