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指定共生型介護サービス事業者向けページ

印刷用ページを表示する2019年12月1日掲載

■共生型介護サービスの指定申請について

平成30年4月から、障害を持つ方が65歳以上になっても、引き続き同じ事業所でサービスを受けることができるように、障害福祉サービスの指定を持つ事業所が介護保険の指定を受けやすくなる「共生型サービス」の基準が新しく設定されました。
共生型サービスの提供を行うには、介護保険法に基づく事業者指定を受ける必要があります。指定申請のスケジュールや必要な書類を掲載いたしましたので、指定を希望される事業者は、内容をよく確認の上、期日までに指定申請をしてください。
※障害福祉サービスの指定を持つ事業所で、かつ介護保険の基準も満たしている場合で、共生型の特例による指定を不要とする場合は【共生型サービス事業者の特例による指定を不要とする旨の申出書】を提出してください。

■申請スケジュールについて

申込締切日にご注意ください。

■申請手数料について

共生型サービスの指定申請については、岸和田市・泉大津市・貝塚市・和泉市・高石市・忠岡町の手数料条例に基づき10,000円の手数料が必要です。申請書の受付時に納付書を交付しますので、納付期限までに納付してください。

■申請に必要な書類について

  • 共生型訪問介護

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧
及びチェック表

 ・共生型訪問介護事業者の指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

申請書様式

 ・指定申請書(様式第1号)

【(記入例)指定申請書(様式第1号)】

 ・指定に係る記載事項(付表1)共生型

【(記入例)指定に係る記載事項(付表1)共生型】

添付書類参考様式

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型

【(記入例)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型】

 ・組織体制図(参考資料1)

【(記入例)組織体制図(参考資料1)】

 ・運営規程(参考資料5-1)共生型

【(記入例)運営規程(参考資料5-1)共生型】

 ・誓約書(参考様式9-1)

【(記入例)誓約書(参考様式9-1)】

 ・役員名簿(参考様式10)

体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表(参考様式8-11)(訪介)

老人福祉法に基づく関係様式

 ・老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号)(第2条関係)

  • 共生型通所介護

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧
及びチェック表

 ・共生型通所介護事業者の申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

申請書様式

 ・指定申請書(様式第1号)

【(記入例)指定申請書(様式第1号)】

 ・指定に係る記載事項(付表6)共生型

【(記入例)指定に係る記載事項(付表6)共生型】

添付書類参考様式

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型

【(記入例)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型】

 ・組織体制図(参考資料1)

【(記入例)組織体制図(参考資料1)】

 ・運営規程(参考資料5-6)共生型

【(記入例)運営規程(参考資料5-6)共生型】

 ・誓約書(参考様式9-1)

【(記入例)誓約書(参考様式9-1)】

 ・役員名簿(参考様式10)

体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8-15)(通介)

老人福祉法に基づく関係様式

 ・老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号)(第2条関係)
又は老人デイサービスセンター等設置届出書(様式第4号)(第3条関係))

  • 共生型短期入所生活介護/共生型介護予防短期入所生活介護

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧
及びチェック表

 ・共生型短期入所生活介護及び共生型介護予防
短期入所生活介護事業者の指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

申請書様式

 ・指定申請書(様式第1号)

【(記入例)指定申請書(様式第1号)】

 ・指定に係る記載事項(付表8-2)共生型

添付書類参考様式

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型

【(記入例)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型】

 ・組織体制図(参考資料1)

【(記入例)組織体制図(参考資料1)】

 ・運営規程(参考資料5-15)共生型

【(記入例)運営規程(参考資料5-15)共生型】

 ・誓約書(参考様式9-1)

【(記入例)誓約書(参考様式9-1)】

 ・役員名簿(参考様式10)

体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8-21)(短生)
 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8-24)(予防短生)

老人福祉法に基づく関係様式

 ・老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号)(第2条関係)
又は老人デイサービスセンター等設置届出書(様式第4号)(第3条関係))

  • 共生型地域密着型通所介護

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧
及びチェック表

 ・共生型地域密着型通所介護事業者の指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

申請書様式

 ・指定申請書(様式第1号)

【(記入例)指定申請書(様式第1号)】

 ・指定に係る記載事項(付表10)共生型

【(記入例)指定に係る記載事項(付表10)共生型】

添付書類参考様式

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型

【(記入例)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)共生型】

 ・組織体制図(参考資料1)

【(記入例)組織体制図(参考資料1)】

 ・運営規程(参考資料5-15)共生型

【(記入例)運営規程(参考資料5-15)共生型】

 ・誓約書(参考様式9)

【(記入例)誓約書(参考様式9)】

 ・役員名簿(参考様式16)

【(記入例)役員名簿(参考様式16)】

体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8-78)(地密通介)

老人福祉法に基づく関係様式

 ・老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号)(第2条関係)
又は老人デイサービスセンター等設置届出書(様式第4号)(第3条関係))