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介護保険申請書各種ダウンロード

記事ID:[[open_page_id]] 更新日:2024年3月25日掲載

介護保険各種申請書

給付関係

認定関係

その他

給付関係

令和4年8月1日より、申請書等の性別記載欄を削除しました。

居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル/44KB]

介護予防サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル/47KB]

小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル/29KB]

住宅改修費事前(工事前)申請書 [Wordファイル/20KB]

住宅改修費支給(工事後)申請書 [Wordファイル/60KB]

住宅改修理由書 [Excelファイル/50KB]

住宅改修工事費内訳書 [Excelファイル/60KB]

住宅改修の所有者承諾書(借家の場合必要) [Wordファイル/23KB]

住宅改修費事前申請変更・取消届出書 [Wordファイル/42KB]

福祉用具購入費支給申請書(購入分) [Wordファイル/22KB]

福祉用具貸与申請書(特殊寝台・移動用リフト・床ずれ防止用具及び体位変換器・認知症老人徘徊感知機器・自動排せつ処理装置) [Wordファイル/121KB]

高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書(委任状付) [Wordファイル/52KB]

高額介護サービス費受領委任払承認者退所(退院)連絡票 [Wordファイル/34KB]

負担限度額認定申請書・同意書 [Wordファイル/32KB](令和3年8月以降適用分)

【記入例】負担限度額認定申請書・同意書 [Wordファイル/45KB](令和3年8月以降適用分)

社会福祉法人等利用者負担軽減申請書 [Wordファイル/56KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減にかかる収入等申告書、調査の同意書 [Wordファイル/48KB]

岸和田市在宅緩和ケア支援助成金交付申請書 [Wordファイル/43KB]

岸和田市在宅緩和ケア支援助成金 医師の意見書 [Wordファイル/32KB]

「介護保険負担割合書」発行申出書 [Excelファイル/41KB]

介護給付費過誤返戻依頼書様式(内部リンク)

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