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障害福祉サービス事業者に関するページ
障害福祉サービスに関する情報
障害福祉サービス事業者情報（岸和田市内事業者）
様式集（障害福祉サービス、移動支援、日中一時支援、計画相談支援等）
障害福祉サービスの利用申請に関する様式
【新規・更新】障害福祉サービス介護給付費等申請書 [PDFファイル／332KB]
セルフプラン [Excelファイル／30KB]※計画相談支援を希望しない方はセルフプランの作成が必要です。
申請内容変更届 [PDFファイル／79KB]※住所、氏名等に変更がある場合に提出が必要です。
訓練等給付費の支給決定等に関する様式
就労移行支援、就労継続支援A型、自立訓練等の支給決定に係る様式
暫定支給決定期間にかかる評価結果報告書 [Excelファイル／20KB]（暫定支給決定がある場合に提出が必要です。）
訓練等給付にかかる評価結果報告書 [Excelファイル／19KB]（更新時に提出が必要です。）
共同生活援助の支給決定に係る様式
障害福祉サービスの契約、請求に関する様式
移動支援、日中一時支援の利用申請に関する様式
移動支援・日中一時支援（地域生活支援事業）申請書 [PDFファイル／98KB]
移動支援・日中一時支援 受給者証再交付申請書 [PDFファイル／75KB]
移動支援・日中一時支援 申請内容変更届出書 [PDFファイル／87KB] ※住所、氏名等の変更があった場合
移動支援、日中一時支援の事業者登録、請求に関する様式
岸和田市における計画相談支援に関する様式（サービス等利用計画案等）
※事業者登録に関する様式については、障害者支援課サービス担当までお問い合わせください。
特定相談支援事業所及び障害児相談支援事業所の指定に関して
岸和田市内で、特定相談支援事業及び障害児相談支援事業を行う事業者は、事業所ごとに岸和田市の指定を受ける必要があります。
申請から指定までの流れは以下の通りです。
- 事前連絡：申請日時を電話予約
↓ - 申請：予約した日時に申請書を提出
書類確認、申請書受理（不備がある場合は補正した書類を後日提出）
↓ - 二次審査
↓ - 指定
- 注1）指定は、毎月1日付けで行います。
- 注2）申請受付期間中に指定基準を満たす適正な申請書類が受理され、二次審査の段階でも適正であると認められた場合に限り、事業開始希望日に指定されます。あらかじめ予定している事業開始日を見込んで、ゆとりを持って早めに申請するようにお願いします。
- 注3）申請時には、申請者（法人）の定款の変更手続きや人員、設備について、事業開始時点の状況が確定していることが必要です。
≪提出書類の様式等≫
新規指定申請、指定内容変更申請、指定更新申請で提出が必要な書類等が異なります。下記の表をご覧ください。
【変更】提出書類一覧表（相談支援専門員変更用） [Excelファイル／17KB]
【変更】提出書類一覧表（事業所の体制等変更用） [Excelファイル／17KB]
※内容変更が生じることで記載内容が変更される全ての書類を提出してください。
【更新】指定更新提出書類一覧表 [Excelファイル／17KB]
【02】同一所在地において既に指定を受けている事業等について [Excelファイル／37KB]
【03】他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について [Excelファイル／42KB]
【05】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／62KB]
【07】管理者・相談支援専門員経歴書 [Excelファイル／81KB]
【11】利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／36KB]
【13】指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書 [Excelファイル／32KB]
【14】指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書 [Excelファイル／31KB]
【16】指定障害福祉サービス・指定障害児支援の主たる対象者を特定する理由 [Excelファイル／37KB]
【19】相談支援の実施体制 [Excelファイル／31KB]
【20】介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／60KB]
【21】計画相談支援給付費の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／41KB]
【22】障害児相談支援給付費の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／41KB]
○定款および登記事項の変更に係る誓約書 [Wordファイル／14KB]
≪提出期限について≫
1．新規指定申請について
- 事前連絡 ：事業開始希望月の前々月10日までに下記の電話番号までご連絡ください。
- 申請 ：事業開始希望月の前々月の最終営業日までに申請書類等をすべて提出してください。
2．指定更新申請について
- 指定有効期間満了日の前月の最終営業日までに、申請書類等をすべて提出してください。
3．指定内容変更申請について
- 指定内容に変更があった日から10日以内に変更届出書を提出してください。
4．廃止又は休止について
- 事業の廃止又は休止の届出は、廃止又は休止日の前月の最終営業日までに提出してください。
- 事業の再開の届出は、再開した日から10日以内に提出してください。
上記の提出期限までに、申請書類等の補正まで完了している必要があります。
書類の不備が多い場合や書類の差し替えに日にちを要した場合は、指定日等が遅れることがあります。
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