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障害福祉サービス事業者に関するページ

印刷用ページを表示する 2020年2月1日掲載

様式集(障害福祉サービス、移動支援、日中一時支援、計画相談支援等)

障害福祉サービスの利用申請に関する様式

【新規・更新】障害福祉サービス介護給付費等申請書 [PDFファイル/318KB]

【変更】介護給付費等申請書 [PDFファイル/310KB]

セルフプラン [Excelファイル/30KB]※計画相談支援を希望しない方はセルフプランの作成が必要です。

障害支援区分変更認定申出書 [PDFファイル/104KB]

院内介助承認申請書 [PDFファイル/129KB]

受給者証再交付申請書 [PDFファイル/90KB]

申請内容変更届 [PDFファイル/79KB]※住所、氏名等に変更がある場合に提出が必要です。

訓練等給付費の支給決定等に関する様式

就労移行支援、就労継続支援A型、自立訓練等の支給決定に係る様式

暫定支給決定期間にかかる評価結果報告書 [Excelファイル/20KB](暫定支給決定がある場合に提出が必要です。)

訓練等給付にかかる評価結果報告書 [Excelファイル/19KB](更新時に提出が必要です。)

共同生活援助の支給決定に係る様式

共同生活援助にかかる家賃額証明書 [Excelファイル/28KB]

障害福祉サービスの契約、請求に関する様式

※障害福祉サービス(居宅介護、就労継続支援等)の事業者の指定に関する業務については、広域事業者指導課が担当窓口となります。

移動支援、日中一時支援の利用申請に関する様式

移動支援、日中一時支援の事業者登録、請求に関する様式

上記リンクにて、事業者登録に必要な書類および登録方法、登録後の請求に関する書類を掲載しています。

岸和田市における計画相談支援に関する様式(サービス等利用計画案等)

上記リンクよりダウンロードして下さい。
※事業者登録に関する様式については、障害者支援課サービス担当までお問い合わせください。

特定相談支援事業者及び障害児相談支援事業者の指定に関する申請書等

 

新規指定申請、指定内容変更申請、指定更新申請で提出が必要な書類等が異なります。下記の表をご覧ください。

【新規】提出書類一覧表 [Excelファイル/15KB]

【変更】提出書類一覧表(相談支援専門員変更用) [Excelファイル/17KB]

【変更】提出書類一覧表(事業所の体制等変更用) [Excelファイル/17KB]

※内容変更が生じることで記載内容が変更される全ての書類を提出してください。

【更新】指定更新提出書類一覧表 [Excelファイル/17KB]

 

≪提出書類の様式等≫

【01】指定申請書 [Excelファイル/62KB]

【02】同一所在地において既に指定を受けている事業等について [Excelファイル/37KB]

【03】他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について [Excelファイル/42KB]

【04】付表 [Excelファイル/89KB]

【05】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/62KB]

【06】組織体制図 [Excelファイル/41KB]

【07】管理者・相談支援専門員経歴書 [Excelファイル/63KB]

【08】実務経験証明書 [Excelファイル/32KB]

【09】平面図 [Excelファイル/82KB]

【10】備品等一覧表 [Excelファイル/29KB]

【11】利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/36KB]

【12】資産(財産)目録 [Excelファイル/23KB]

【13】指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書 [Excelファイル/32KB]

【14】指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書 [Excelファイル/31KB]

【15】役員等名簿 [Excelファイル/50KB]

【16】指定障害福祉サービス・指定障害児支援の主たる対象者を特定する理由 [Excelファイル/28KB]

【17】事業計画書 [Excelファイル/24KB]

【18】収支予算書 [Excelファイル/28KB]

【19】相談支援の実施体制 [Excelファイル/31KB]

【20】介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/51KB]

【21】計画相談支援給付費の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/26KB]

【22】障害児相談支援給付費の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/26KB]

○定款および登記事項の変更に係る誓約書 [Wordファイル/16KB]

○変更届出書 [Excelファイル/38KB]

○指定更新申請書 [Excelファイル/51KB]

○廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル/36KB]

≪提出期限について≫

申請時は事前に電話予約のうえ、来庁していただくようお願いします。

新規指定申請は、指定希望日の前々月末までに、申請書類等をすべて提出してください。書類の不備が多い場合や書類の差し替えに日にちを要した場合は、指定日が遅れることもあります。

指定内容変更申請は、指定内容に変更があった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

事業の廃止又は休止の届出は、廃止又は休止日の1ヶ月前までに提出してください。事業の再開の届出は、再開した日から10日以内に提出してください。

指定更新申請は、指定有効期間満了日の前月末までに、申請書類等をすべて提出してください。

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