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地域密着型通所介護（新規）

印刷用ページを表示する2018年5月28日掲載

新規申請（事前協議）

※「地域密着型通所介護」と「通所介護相当サービス」の事前協議書類は一括で作成してください。

必要な書類一覧（チェックリスト）

地域密着型通所介護事業者の事前協議に必要な書類一覧（チェックリスト） [Wordファイル／16KB]

事前協議に添付する書類

・　地域密着型通所介護事業計画 (協議様式1) [Wordファイル／28KB]

・　地域密着型通所介護事業企画書(協議様式2)[Wordファイル／38KB]

・　地域密着型通所介護施設整備チェックリスト(協議様式3) [Wordファイル／61KB]

・　市町村開発担当課及び建築確認担当課との協議録(協議様式4) [Wordファイル／20KB]

・　消防署との協議記録(協議様式5) [Wordファイル／16KB]

新規申請（事前協議がないと申請できません）

※「地域密着型通所介護」と「通所介護相当サービス」の新規申請書類はそれぞれで作成してください。

 

様式・参考様式

申請書類一覧

・　新規指定申請書類一覧 [Wordファイル／72KB]

申請書類様式

・　新規申請書(様式第1号)
　　【（記入例）指定申請書(様式第1号)】 [Wordファイル／52KB]

・　地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項(付表10)及び「付表10」2単位目以降
　　【（記入例）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(付表10)及び「付表10」2単位目以降】  [Excelファイル／36KB]

新規申請に添付する参考様式

・　役員名簿(参考様式16) [Wordファイル／61KB]
　　【（記入例）役員名簿(参考様式16)】 [Wordファイル／67KB]

・　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル／101KB]
　　【（記入例）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)】 [Wordファイル／229KB]

・　組織体制図(参考資料1) [Wordファイル／37KB]
　　【（記入例）組織体制図(参考資料1)】 [Wordファイル／37KB]

・　管理者の経歴書(参考様式2) [Wordファイル／44KB]
　　【（記入例）管理者の経歴書(参考様式2)】 [Wordファイル／31KB]

・　平面図(参考様式3) [Wordファイル／28KB]

・　設備・備品等に係る一覧表(参考様式5) [Wordファイル／31KB]
　　【（記入例）設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)】 [Wordファイル／38KB]

・　運営規程(参考資料5-15) [Wordファイル／29KB]
　　【（記入例）運営規程（参考資料5-15）】 [Wordファイル／43KB]

・　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) [Wordファイル／31KB]
　　【（記入例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)】 [Wordファイル／35KB]

・　財産目録(参考資料2) [Wordファイル／20KB]

・　事業計画書(参考資料3) [Wordファイル／20KB]
　　【（記入例）事業計画書(参考資料3)】 [Wordファイル／27KB]

・　収支予算書(参考資料4) [Wordファイル／24KB]
　　【（記入例）収支予算書(参考資料4)】 [Wordファイル／42KB]

・　地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

・　（地域密着型サービス）欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)
　　【（記入例）欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)】 [Wordファイル／62KB]

老人福祉法に基づく届出様式

・　老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出