地域密着型通所介護（給付）

地域密着型通所介護

介護給付費の算定に係る体制等の種類

添付書類

時間延長サービス体制

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

運営規程(参考資料5-15) [Wordファイル／29KB]

入浴介助体制

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

運営規程(参考資料5-15) [Wordファイル／29KB]

浴室の平面図(参考様式3) [Wordファイル／28KB]

浴室の写真

中重度ケア体制加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

資格者証(写)（看護職員未提出分）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） [Wordファイル／101KB]

誓約書（中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用） [Wordファイル／39KB]

生活機能向上連携加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

個別機能訓練加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

資格者証(写)（機能訓練指導員未提出分）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（参考様式1） [Wordファイル／101KB]

ＡＤＬ維持等加算の申出※

※平成31年度以降に、ＡＤＬ維持等加算の算定の評価対象となるための申出を行う場合

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

ＡＤＬ維持等加算※

※大臣基準告示第16の2号イに該当する場合（平成30年度に限る）

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

ＡＤＬ維持等加算に係る届出書(別紙19) [Excelファイル／17KB]

認知症加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

認知症介護に係る各種研修の修了証（写）

資格者証（写）（未提出分）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）[Wordファイル／101KB]

誓約書（中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用） [Wordファイル／39KB]

若年性認知症利用者受入加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

栄養改善体制加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

資格者証(写)（管理栄養士未提出分）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）[Wordファイル／101KB]

口腔機能向上加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

資格者証(写)（言語聴覚士・歯科衛生士又は看護職員未提出分）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） （参考様式1）[Wordファイル／101KB]

サービス提供体制強化加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4) [Excelファイル／15KB]

誓約書（中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用） [Wordファイル／39KB]

資格者証（写）

個別送迎体制強化加算
（療養通所介護）

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

資格者証（写）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） （参考様式1）[Wordファイル／101KB]

入浴介助体制強化加算
（療養通所介護）

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

資格者証（写）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（参考様式1）

介護職員処遇改善加算

変更届出書（様式第4号）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式8-78） [Excelファイル／22KB]

介護職員処遇改善加算の届出書一式