特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護（給付）

特定施設入居者生活介護

介護給付費算定に係る体制等の種類

添付書類

入居継続支援加算

（特定施設入居者生活介護）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）入居継続支援加算に関する届出書（別紙20）

（4）入居者の状況及び介護福祉士の割合を満たすことが分かる書類

生活機能向上連携加算

（特定施設入居者生活介護）

（介護予防特定施設入居者生活介護）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護） 

（4）外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

個別機能訓練体制

(特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護） 

（4）資格者証(写)　 未提出分

（5）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（参考様式1-4）

夜間看護体制

(特定施設入居者生活介護)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）夜間看護体制に係る届出書（別紙9）

（4）資格者証の写し　未提出分

（5）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（参考様式1-4）

若年性認知症

入居者受入加算

（特定施設入居者生活介護）

（介護予防特定施設入居者生活介護）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護） 

看取り介護加算

(特定施設入居者生活介護)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）看取り介護体制に係る届出書（別紙9-4）

認知症専門ケア加算

(特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護） 

（4）認知症専門ケア加算に関する届出書（参考様式22）

（5）認知症介護実践リーダー研修又は認知症介護指導者養成研修修了証（写）

サービス提供体制強化加算

(特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護） 

（4）サービス提供体制加算に関する届出書（別紙12-14）

（5）誓約書（サービス提供体制強化加算用）

介護職員処遇改善加算

(特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護） 

（4）介護職員処遇改善加算の届出書一式