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地域密着型特定施設入居者生活介護(給付)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 1.    加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。 郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

 2.     写しの提出の場合には原本証明をおこなってください。

必要書類等 

地域密着型特定施設入居者生活介護

介護給付費の算定に係る体制等の種類

添付書類

職員の欠員による減算の状況

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/40KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成) [Wordファイル/101KB]

 誓約書 [Wordファイル/38KB]

身体拘束廃止取組の有無

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成) [Wordファイル/101KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

改善計画書

入居継続支援加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

入居継続支援加算に関する届出(別紙20) [Excelファイル/14KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

生活機能向上連携加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

個別機能訓練体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成) [Wordファイル/101KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

資格者証(写)(機能訓練指導員、理学療法士等の未提出分)

夜間看護体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/40KB]

夜間看護体制に係る届出書(別紙9) [Excelファイル/13KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成) [Wordファイル/101KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

資格者証(写)(看護師の未提出分)

24時間連携体制の確認ができる書類

若年性認知症入居者受入加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/40KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

看取り介護加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4) [Excelファイル/14KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成) [Wordファイル/101KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

資格者証(写)(看護師の未提出分)

認知症専門ケア加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

認知症専門ケア加算に関する届出書 [Wordファイル/21KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

認知症介護実践リーダー研修修了証(写)及び認知症介護指導者研修修了証(写)

サービス提供体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/40KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-14) [Excelファイル/15KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

資格者証(写)

介護職員処遇改善加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/42KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/40KB]

介護職員処遇改善加算の届出書一式

誓約書 [Wordファイル/38KB]