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地域密着型特定施設入居者生活介護(給付)

印刷用ページを表示する2022年6月29日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 

必要書類等 

地域密着型特定施設入居者生活介護

介護給付費の算定に係る体制等の種類

添付書類

職員の欠員による減算の状況

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/41KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

 誓約書

身体拘束廃止取組の有無

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

改善計画書

入居継続支援加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

入居継続支援加算に関する届出(別紙20)

誓約書

テクノロジーの導入

(入居継続支援加算関係)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2)

誓約書

 

生活機能向上連携加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

誓約書

個別機能訓練体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

資格者証(写)(機能訓練指導員、理学療法士等の未提出分)

ADL維持等加算
(申出)の有無

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

夜間看護体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/41KB]

夜間看護体制に係る届出書(別紙9)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

資格者証(写)(看護師の未提出分)

24時間連携体制の確認ができる書類

若年性認知症入居者受入加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/41KB]

誓約書

看取り介護加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

資格者証(写)(看護師の未提出分)

認知症専門ケア加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

誓約書

認知症介護実践リーダー研修修了証(写)及び認知症介護指導者研修修了証(写)

科学的介護推進体制加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

誓約書

サービス提供体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/41KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)

サービス提供体制強化加算要件確認表

誓約書

資格者証(写)

介護職員処遇改善加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(参考様式8-36) [Excelファイル/45KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護短期利用型)(参考様式8-28) [Excelファイル/41KB]

介護職員処遇改善加算の届出書一式