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地域密着型特定施設入居者生活介護(給付)

印刷用ページを表示する2024年3月26日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出書類

  • 連絡票
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。) 

上記書類のダウンロードはこちら

地域密着型特定施設入居者生活介護

介護給付費算定に係る体制等の種類

添付書類

職員の欠員による減算の状況

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

 誓約書

身体拘束廃止取組の有無

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

改善計画書

入居継続支援加算

入居継続支援加算に係る届出書​(別紙32)

誓約書

テクノロジーの導入

(入居継続支援加算関係)

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書​(別紙32-2)

誓約書

生活機能向上連携加算

誓約書

個別機能訓練加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

資格者証(写)(機能訓練指導員、理学療法士等の未提出分)

ADL維持等加算
(申出)の有無

誓約書

夜間看護体制加算

夜間看護体制加算に係る届出書​(別紙33)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

資格者証(写)(看護師の未提出分)

24時間連携体制の確認ができる書類

若年性認知症入居者受入加算

誓約書

看取り介護加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)

誓約書

資格者証(写)(看護師の未提出分)

認知症専門ケア加算

認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12-2)

誓約書

認知症介護実践リーダー研修修了証(写)及び認知症介護指導者研修修了証(写)

科学的介護推進体制加算

誓約書

高齢者施設等感染対策向上加算(1)

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35)

誓約書

高齢者施設等感染対策向上加算(2)

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35)

誓約書

生産性向上推進体制加算

生産性向上推進体制加算に係る届出書(別紙28)

誓約書

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書​(別紙14-6)

サービス提供体制強化加算要件確認表

誓約書

資格者証(写)

介護職員処遇改善加算

​​介護職員等特定処遇改善加算

介護職員等ベースアップ等支援加算

 

介護職員処遇改善加算の届出書一式