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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
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介護給付費の算定に係る体制等の種類
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添付書類
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夜間勤務条件基準
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
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職員の欠員による減算の状況
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
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| 安全管理体制 |
変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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| 栄養ケアマネジメント実施の有無 |
変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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ユニットケア体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
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身体拘束廃止取組の有無
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
改善計画書
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日常生活継続支援加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16)
職員の配置状況表（日常生活継続支援加算積算表）
誓約書
資格者証（写）（介護福祉士の未提出分）
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テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算）
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16-2）
誓約書
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看護体制加算1
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
看護体制加算に係る届出書(別紙9-3)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（看護師の未提出分）
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看護体制加算2
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
看護体制加算に係る届出書(別紙9-3)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（看護師・准看護師の未提出分）
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夜勤職員配置加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
一日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠
※夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、4週間の夜勤の延べ時間を算出する（当該施設の夜勤時間帯を明記すること）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
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テクノロジーの導入
（夜勤職員配置加算）
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙22）
誓約書
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準ユニットケア体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
平面図(参考様式3)
要件を満たすことがわかる写真
誓約書
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生活機能向上連携加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又は医療提供施設との連携関係がわかる資料の写し
誓約書
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個別機能訓練体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（機能訓練指導員、理学療法士等の未提出分）
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ＡＤＬ維持等加算
(申出)
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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若年性認知症入居者受入加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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常勤専従医師配置
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（医師の未提出分）
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精神科医師定期的療養指導
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（医師の未提出分）
精神科を担当することを確認できる書類（精神保健指定の指定書、履歴書等）
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障害者生活支援体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（障害者生活支援員の未提出分）
各障害に対応できる専門性が確認できる書類
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栄養マネジメント強化加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
栄養マネジメントに関する届出書(別紙11)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（管理栄養士の未提出分）
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療養食加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（（管理）栄養士の未提出分）
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配置医師緊急時対応加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)
誓約書
医師免許証（写）（医師の未提出分）
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看取り介護体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
看取り介護体制に係る届出書（別紙9-4）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)
※加算2を算定する場合のみ
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（看護師の未提出分）
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在宅・入所相互利用体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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小規模拠点集合体制
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
平面図(参考様式3)
居住単位が5人以下の区画の写真
誓約書
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認知症専門ケア加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
認知症介護実践リーダー研修修了証（写）及び認知症介護指導者研修修了証（写）
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褥瘡マネジメント加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)
誓約書
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| 排せつ支援加算 |
変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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| 自立支援促進加算 |
変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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| 科学的介護推進体制加算 |
変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
誓約書
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サービス提供体制強化加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）
誓約書
資格者証（写）（介護福祉士の未提出分）
実務経験証明書(参考様式16)
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介護職員処遇改善加算
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変更届出書（様式第4号）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）(参考様式8-54) [Excelファイル／53KB]
介護職員処遇改善加算の届出書一式
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