報道発表「（調査結果）冷蔵保管期限を超過したワクチンの接種について」

概要

　令和5年6月9日付けでお伝えした『冷蔵保管期限を超過したワクチンの接種について』の調査を行った結果、市内医療機関3か所で合計117名、冷蔵保管期限を1～91日超過したワクチンを接種していることが判明しました。

事案の概要

　6月8日（木曜日）、当該医療機関において、12歳以上用ファイザー社製ワクチンの取り扱いとして定められている冷蔵時の保管期限（10週間）を超過したワクチンを誤って接種した事案が判明しました。医療機関の協力を得て、市のデータと当該医療機関のデータの突合作業による調査を実施。

　保管期限を過ぎたワクチンを接種された方には、当該医療機関が謝罪及び説明し、接種後の健康状態観察等を実施します。現段階で対象の被接種者から、健康被害に関する報告はありません。

原因

　不適切な在庫管理と、接種時の医師・看護師の確認不足という基本的なミスが原因であることが分かりました。

　市からワクチンを受領した際に添付される「基本型接種施設からサテライト接種施設への情報提供シート」へワクチンの保管期限を明記し管理すべきところ、ワクチン保管期限の記載が漏れていたことや保管期限を確認せずに使用可能と誤って判断し、使用したことが原因です。

経過など

　6月8日（木曜日）、医療機関の一つから提出された予診票を確認する作業の中でワクチン配送の実績がないことに気づき、直近の配送状況を確認したところ、10週間以上経過したロット番号のワクチンを接種していることが判明した。
　同日、データの突合作業による調査を開始するとともに、当該医療機関への立ち入り調査を実施。ワクチン接種の実施における、接種までの手順等を確認。ワクチンの配送から冷蔵保管の方法等を確認。当該医療機関に対し、保管期限切れワクチンを接種した被接種者を確認するよう指示した。また被接種者には謝罪と健康状態の確認を行うように指示した。

　6月12日（月曜日）、データの突合作業による調査および当該医療機関への立ち入り調査を終了。対象者の数及び超過期間が判明。

今後の対応

　当該医療機関から対象の被接種者に、謝罪及び説明を行うとともに、接種後の健康状態観察等を行います。

　今後、市民の皆様に安心して接種いただけるよう、ワクチン接種を実施している医療機関に改めて注意喚起を行い、ワクチンの適正管理を図り、再発防止に努めます。

問合せ先

保健部健康推進課（電話：072-423-1331）