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定期巡回・随時対応型訪問介護看護(給付)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 1.    加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

 2.     写しの提出の場合には原本証明をおこなってください。

必要書類等 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

項  目

必 要 書 類

緊急時訪問看護加算(一体型のみ)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

※勤務形態一覧表に各日の緊急時連絡担当者が分かるよう○印を付してください

誓約書 [Wordファイル/38KB]

特別管理体制
(一体型のみ)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) [Excelファイル/16KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

ターミナルケア体制
(一体型のみ)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書 [Wordファイル/38KB]

総合マネジメント体制
強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

誓約書 [Wordファイル/38KB]

サービス提供体制
強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-12) [Excelファイル/17KB]

誓約書 [Wordファイル/38KB]

介護職員処遇改善加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (参考様式8-76)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

誓約書 [Wordファイル/38KB]

介護職員処遇改善加算の届出書一式