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小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護(給付)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 1.    加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。 郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

 2.     写しの提出の場合には原本証明をおこなってください。

必要書類等 

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

介護給付費の算定に係る体制等の種類

添付書類

職員の欠員による減算の状況

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-75) 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護短期利用型)(参考様式8-68)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護短期利用型)(参考様式8-69)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

 誓約書 [Wordファイル/38KB]

若年性認知症利用者受入加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-75) 

誓約書 [Wordファイル/38KB]

看護職員配置加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書 [Wordファイル/38KB]

資格者証(写)(看護職員未提出分)

看取り連携体制加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

誓約書 [Wordファイル/38KB]

※看護職員配置加算1を算定していない場合は算定できません。

訪問体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書 [Wordファイル/38KB]

総合マネジメント体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-75) 

誓約書 [Wordファイル/38KB]

サービス提供体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-75) 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護短期利用型)(参考様式8-68)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護短期利用型)(参考様式8-69)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-10) [Excelファイル/16KB]

誓約書(中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用) [Wordファイル/39KB]

資格者証(写)

介護職員処遇改善加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-73)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護) (参考様式8-75) 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護短期利用型)(参考様式8-68)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防小規模多機能型居宅介護短期利用型)(参考様式8-69)

介護職員処遇改善加算届出書一式

誓約書 [Wordファイル/38KB]