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訪問介護相当サービス(新規)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

新規申請

 

様式・参考様式

記入例 

必要書類一覧

及びチェック表

訪問介護相当サービス(訪問介護等と一体的に行う場合) [Excelファイル/16KB]

【所在地市町村以外の指定を受ける場合】訪問介護相当サービス(訪問介護等と一体的に行う場合  [Excelファイル/16KB]

 

申請書様式

指定申請書(様式第1号) [Wordファイル/23KB]

【記入例】 [Wordファイル/43KB]

(付表1)訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項 [Wordファイル/60KB]

【記入例】 [Wordファイル/67KB]

添付書類

参考様式

役員名簿 [Wordファイル/60KB]

誓約書 [Wordファイル/22KB]

【記入例】 [Wordファイル/25KB] 

体制等

状況一覧表

介護予防・日常生活支援総合事業費算定等に係る体制等状況一覧表(訪問介護相当サービス) [Excelファイル/16KB]

※処遇改善加算については、処遇改善加算のページをご覧ください。

 

老人福祉法に基づく関係様式

老人福祉法に基づく居宅生活支援事届出業等の届出

 

 

申請方法・提出期限

すでに訪問介護の指定を受けている事業所の場合

郵送にて、指定月(事業を開始する月)の前月の15日までに提出してください。(必着)

訪問介護の新規指定申請に併せて事業を開始する(同時に指定を受ける)場合

訪問介護の指定申請時に必要書類を提出してください。(来庁)