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岸和田市パスポート窓口 紛失一般旅券等届出書

記事ID:[[open_page_id]] 更新日:2018年8月30日掲載

紛失一般旅券等届出書

この届出書は、紛失届をするためのものです。
紛失一般旅券等届出書の郵送サービスやダウンロードサービスは実施しておりません。

記入について注意事項

届出書おもて面の「紛失等した旅券申請時の所持人自署」欄と、裏面の「旅券名義人署名」欄は、申請者本人が署名してください。

外務省のパスポートのシステム更新に伴い、古い届出書は使用できません。

未成年者等の申請の場合は、法定代理人の署名が必要です。
くわしくは、「法定代理人署名」をご覧ください。

くわしくは、パスポートの古い申請書・届出書をお持ちの方へをご覧ください。
この届出書を提出した後に、紛失したパスポートを発見した等しても、使用することはできません。
間違えて記入した場合は、二重線で消して訂正してください。
黒インクまたは黒のボールペンで、枠からはみださないように記入してください。

消しゴム等で消せるインクを使用したボールペンや裏写りしやすい筆記具は使用しないでください。

届出書は機械で読み取りますので、折り曲げたり汚したりしないでください。

届出書のおもて面の記入例

届出書のおもて面の記入例

紛失届おもて面記入例をpdfファイルで開く [PDFファイル/22.42MB]

1.名義人氏名

ヨミカタはカタカナで記入してください。
濁点・半濁点も同じマスに記入してください。

姓・名

戸籍の記載のとおりに楷書体で記入してください。

ヘボン式ローマ字

ヘボン式ローマ字活字体の大文字で記入してください。
くわしくは、ヘボン式ローマ字をご覧ください。

2.紛失等した旅券申請時の所持人自署

紛失等したパスポートのご自身の署名を記入してください。

紛失等したパスポートの署名が旧姓の場合は、旧姓を記入してください。

3.本籍

本籍は都道府県名だけでなく、戸籍の記載どおりに番地まで記入してください。
都道府県名は「大阪府」のように必ず「都」「道」「府」「県」まで記入してください。

4.この届出を行う理由

該当するものにチェックを入れてください。

5.紛失等にあった旅券の名義人

氏名が旧姓の方 旧姓をローマ字で、左詰めで記入してください。

6.現住所

住民票に記載されている住所と、勤務先などの日中の連絡先を記入してください。
居所で申請する場合は、下段に居所も記入してください。

7.日本国内の緊急連絡先

会社やその旅行に一緒に行かない家族など、旅行中に緊急の連絡が必ずとれる方の連絡先を記入してください。

8.紛失等の経緯

時期、場所、状況等を具体的に記入してください。

 届出書の裏面の記入例

紛失届うら記入例

紛失届うら面記入例をpdfファイルで開く [PDFファイル/13.15MB]

1.旅券名義人署名

申請者本人が、戸籍の記載のとおりに楷書体で署名してください。

(漢字で署名できない場合は、ひらがなで署名してください)

乳幼児等で本人が署名できない場合は、「申請者本人が自分で署名ができない場合」をご覧ください。

障害などの理由で記入がむずかしい場合は、市民課窓口にご相談ください。

2.法定代理人(親権者、後見人など)署名

申請者本人が未成年者等の場合に必要です。
法定代理人署名」をご覧ください。

お問い合わせの前に

みなさまからよくいただくご質問を掲載しています。
お問い合わせの前に是非ご覧ください。 >>よくあるご質問

 

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