夜間対応型訪問介護（給付）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　1. 加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

　2. 写しの提出の場合には原本証明をおこなってください。

夜間対応型訪問介護	項　　目	必　要　書　類
24時間通報対応加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8-71)（夜間対応型訪問介護）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB]
サービス提供体制強化加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8-71)（夜間対応型訪問介護）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-12） [Excelファイル／17KB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル／101KB] 誓約書 [Wordファイル／38KB]
介護職員処遇改善加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8-71)（夜間対応型訪問介護）介護職員処遇改善加算の届出書一式誓約書 [Wordファイル／38KB]

夜間対応型訪問介護

項　　目

必　要　書　類

24時間通報対応加算

変更届出書（様式第4号）

サービス提供体制強化加算

変更届出書（様式第4号）