通所リハビリテーション／介護予防通所リハビリテーション（給付）

サービス種別

介護給付費算定に係る体制等の種類

添付書類

通所リハビリテーション

時間延長サービス体制

(通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）運営規程

入浴介助体制

(通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）運営規程

（4）浴室の平面図

（5）浴室の写真

リハビリテーション提供体制加算

（通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

リハビリテーションマネジメント加算

（1）（2）（3）（4）

（通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

リハビリテーションマネジメント加算

（介護予防通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

短期集中個別リハビリテーション実施加算

（通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

認知症短期集中リハビリテーション実施加算

（1）（2）

（通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）資格者証(写) （未提出分）

（4）勤務体制･勤務形態一覧表（（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

生活行為向上リハビリテーション実施加算

（通所リハビリテーション）

（介護予防通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

＊リハビリテーションマネジメント加算2を算定していることが要件

若年性認知症利用者受入加算

（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

運動器機能向上加算

(介護予防通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

（3）資格者証(写) （未提出分）

（4）勤務体制･勤務形態一覧表（（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

栄養改善加算

(通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

（4）資格者証(写) （未提出分）

（5）勤務体制･勤務形態一覧表（（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

口腔機能向上加算

(通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

（4）資格者証(写) （未提出分）

（5）勤務体制･勤務形態一覧表（（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

選択的サービス複数実施加算

（介護予防通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

＊運動器機能向上体制、栄養改善体制、口腔機能向上加算のうち2つ以上算定していることが要件

中重度者ケア体制加算

（通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）資格者証(写)（未提出分）

（4）勤務体制･勤務形態一覧表（（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（5）誓約書（中重度者ケア体制加算用）

社会参加支援加算

（通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出書（別紙18）

（4）評価対象期間内（前年の1～12月）の月別終了者、利用者数一覧

サービス提供体制強化加算

(通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

（4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-5）

（5）誓約書（サービス提供体制強化加算用）

事業所評価加算の申出

(介護予防通所リハビリテーション)

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

介護職員処遇改善加算

(通所リハビリテーション）

（介護予防通所リハビリテーション）

（1）変更届出書（様式第5号）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所リハビリテーション） 

（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション）

（4）介護職員処遇改善加算の届出書一式

（お知らせ）みなし通所リハビリテーション事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について [Wordファイル／57KB]

·  体制等に関する届出書連絡票（みなし通所リハビリテーション） [Wordファイル／64KB]     

 ·         体制等に関する届出書（みなし通所リハビリテーション） [Wordファイル／45KB]

·         居宅サービス基準等に関する確認書（（介護予防）通所リハビリテーション）[Wordファイル／29KB]

·        通所リハビリテーション算定区分確認表 [Excelファイル／24KB]

·         介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所介護リハビリテーション） [Excelファイル／48KB]

· 　　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所リハビリテーション） [Excelファイル／42KB]

        ·         誓約書（みなし通所リハ） [Wordファイル／34KB]