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通所介護（変更）

印刷用ページを表示する2021年12月13日掲載

変更申請

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧及び提出方法

・変更届・必要書類提出方法

  

・変更届提出書類一覧

（事前協議が必要な場合がありますのでご確認ください）

  

申請書様式

・変更届出書（様式第5号）

  

・指定に係る記載事項（付表6）

【（記入例）指定に係る記載事項（付表6）】

・指定に係る記載事項（付表6  2単位目以降）

  

・変更届連絡票

 

添付書類参考様式

（備考）変更内容が分かる書類を添付してください。

・管理者経歴書（参考様式2）

【（記入例）管理者経歴書（参考様式2）】

・誓約書（参考様式9-3）

  

・事業所一覧（参考様式11）

  

・組織体制図（参考資料1）

【（記入例）組織体制図（参考資料1）】

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-2）

【（記入例）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-2）】

・設備・備品等一覧表（参考様式5）

  

老人福祉法に基づく届出

・老人福祉法に基づく居宅介護支援事業等の届出