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定期巡回・随時対応型訪問介護看護(給付)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出書類

  • 連絡票
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。)

上記書類のダウンロードはこちら

 

サービス種別

介護給付費算定に係る体制等の種類

添 付 書 類

 

緊急時訪問看護加算
(一体型のみ)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書​(別紙16)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

※勤務形態一覧表に各日の緊急時連絡担当者が分かるよう○印を付してください

誓約書

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 特別管理体制
(一体型のみ)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書​(別紙16)​

誓約書

ターミナルケア体制
(一体型のみ)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書​(別紙16)​

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

誓約書

総合マネジメント体制強化加算

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(別紙42)

誓約書

認知症専門ケア加算

認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12)

誓約書

口腔連携強化加算

口腔連携強化加算に関する届出書(別紙11)

歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類(委託契約書・覚書等)

誓約書

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書​(別紙14)

サービス提供体制強化加算要件確認表

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

誓約書

介護職員処遇改善加算

介護職員処遇改善加算の届出書一式