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訪問介護相当サービス(変更)

印刷用ページを表示する2021年5月20日掲載

変更届について

・届出の期限は変更日から10日以内となっています。(原則)

・複数の市町より指定を受けている場合は、市町ごとに変更届が必要です

・届出方法は郵送のみとなります。受付印を押印した変更届の写しが必要な場合、返信用の定形封筒に切手を貼って、返送先、住所、宛名を明記し、同封してください。

提出書類の省略について

介護予防訪問介護の変更届と併せて訪問介護相当サービスの変更届を提出する場合、訪問介護相当サービスの提出書類(「変更届出書」・「指定に係る記載事項(付表)」・「運営規程」・「誓約書」以外)は省略できます。

様式等

 

様式・参考様式

 

記入例

 

必要書類一覧及び提出方法

 

変更届・必要書類提出方法 [Wordファイル/36KB]

 

変更届提出書類一覧 [Wordファイル/60KB]

 

申請書様式

 

変更届出書(様式) [Wordファイル/18KB]

 

指定に係る記載事項(付表1) [Wordファイル/60KB]

【記入例】 [Wordファイル/67KB]

変更届連絡票 [Wordファイル/104KB]

 

添付書類参考様式

(備考)変更内容が分かる書類を添付してください。

 

管理者経歴書  [Wordファイル/45KB]

【記入例】 [Wordファイル/32KB] 

組織体制図(記入例) [Wordファイル/41KB]

 

勤務体制及び勤務形態一覧表 [Wordファイル/74KB]

【記入例】 [Wordファイル/98KB]

誓約書 [Wordファイル/19KB]

 

事業所一覧 [Wordファイル/59KB]