令和3年度　福祉・介護職員処遇改善加算の実績報告について（障害事業者担当）

実績報告書は毎年度提出が必要です

実績報告書は、各事業年度における最終の加算支払いがあった月の翌々月の末日までに提出が必要です。

※年度途中で事業を廃止した事業所は、廃止後であっても、最終の加算支払いを受けた月の翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要です。

提出書類

以下の実績報告書の様式のいずれかをダウンロードして作成し、報告書表紙、別紙様式3－1、3－2を提出してください。

【令和3年度】実績報告書類一式　処遇改善加算のみ算定の場合はこちら [Excelファイル／157KB]
【令和3年度】実績報告書類一式　処遇改善加算と特定処遇改善加算を併せて算定の場合はこちら [Excelファイル／156KB]
報告書表紙 [Excelファイル／23KB]

・特定加算における職員分類の変更特例を適用する職員がいる場合は、以下の様式3－3も提出してください。
　　【令和3年度】特定加算における職員分類の変更特例に係る実績報告 [Excelファイル／20KB]

・計画と著しく金額が異なる場合等は、以下の様式4の提出を求めます。
　　特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／24KB]

留意事項

• 本様式は、厚生労働省の「福祉・介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月25日障障発0325第1号（令和4年3月18日一部改正））」 [PDFファイル／1.29MB]において示されている様式です。法人単位での作成となります。
• 期限が過ぎているにも関わらず、実績報告書の提出を行わない場合は、加算の算定要件を満たしていない請求として、加算の全額返還となる場合がありますので、必ず提出してください。
• 事業者控えとして岸和田広域の受付印を希望される場合は、報告書表紙（写し）及び返信用封筒（84円切手を貼付し返送先を明記したもの）を同封してください。

提出期限

令和4年7月29日（消印有効）

提出方法

郵送により提出

提出先

〒596－0076

大阪府岸和田市野田町三丁目13－2　泉南府民センタービル4F

広域事業者指導課　障害事業者担当あて

※封筒の表に朱書きで「福祉・介護職員処遇改善加算実績報告書在中」と記入してください。