訪問看護／介護予防訪問看護（新規）

新規申請

必要な書類一覧（チェックリスト）	・新規申請に必要な書類一覧（チェックリスト）
申請書様式	・指定申請書
	・訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項
	・訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
新規申請に添付する参考様式	・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
	・組織体制図（参考資料1）【（記入例）組織体制図（参考資料1）】
	・管理者経歴書（参考様式2）
	・平面図（標準様式3）
	・運営規程（参考資料5-3）
	・利用者の苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）
	・財産目録等（参考資料2）
	・誓約書（標準様式6）
体制等状況一覧表	・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（訪問看護、介護予防訪問看護）

広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076 大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134