訪問看護／介護予防訪問看護（新規）

新規申請

必要な書類一覧（チェックリスト）	・指定申請に必要な書類一覧（チェックリスト）
申請書様式	・指定申請書（様式第1号）
	・指定に係る記載事項（付表3）
	・訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
新規申請に添付する参考様式	・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）　　【（記入例）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）】
	・組織体制図（参考資料1）【（記入例）組織体制図（参考資料1）】
	・管理者経歴書（参考様式2）
	・平面図（参考様式3）
	・運営規程（参考資料5-3）
	・利用者の苦情を処理するために講ずる措置の概要【（記入例）利用者の苦情を処理するために講ずる措置の概要】
	・財産目録等（参考資料2）
	・誓約書（参考様式9-1）
	・役員名簿（参考様式10）（申請者が法人の場合）
体制等状況一覧表	・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（訪問看護）・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（介護予防訪問看護）

広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076 大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134