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様式・参考様式
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記入例
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必要書類一覧及びチェック表
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・指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)
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申請書様式
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・指定申請書(様式第1号)
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【(記入例)指定申請書(様式第1号)】
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・訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表1)
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【(記入例)訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表1)】
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添付書類参考様式
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・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)
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【(記入例)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)】
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・組織体制図(参考資料1)
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【(記入例)組織体制図(参考資料1)】
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・管理者経歴書(参考様式2)
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【(記入例)管理者経歴書(参考様式2)】
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・平面図(参考様式3)
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・運営規程(参考資料5-1)
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【(記入例)運営規程(参考資料5-1)】
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・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)
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【(記入例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)】
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・収支予算書(参考資料4)
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【(記入例)収支予算書(参考資料4)】
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・誓約書(参考様式9-1)
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【(記入例)誓約書(参考様式9-1)】
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・財産目録等(参考資料2)
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体制等状況一覧表
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・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/787KB]
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老人福祉法に基づく関係様式
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・老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出
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