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訪問介護（新規）

印刷用ページを表示する2020年12月15日掲載

新規申請

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧及びチェック表

 ・指定申請に必要な書類一覧（チェックリスト）

 

申請書様式

 ・指定申請書（様式第1号）

【（記入例）指定申請書（様式第1号）】

 ・訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表1）

【（記入例）訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表1）】

添付書類参考様式

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）

【（記入例）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）】

 ・組織体制図（参考資料1）

【（記入例）組織体制図（参考資料1）】

 ・管理者経歴書（参考様式2）

【（記入例）管理者経歴書（参考様式2）】

 ・平面図（参考様式3）

  

 ・運営規程（参考資料5-1）

 【（記入例）運営規程（参考資料5-1）】

 ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）

【（記入例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）】

 ・収支予算書（参考資料4）

【（記入例）収支予算書（参考資料4）】

 ・役員名簿（参考様式10）

  

 ・誓約書（参考様式9-1）

【（記入例）誓約書（参考様式9-1）】

 ・財産目録等（参考資料2）

  

 ・実務経験証明書（参考様式7-1）

 

体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（訪問介護） 

 

老人福祉法に基づく関係様式

 ・老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出