認知症対応型共同生活介護／介護予防認知症対応型共同生活介護（新規）

新規申請

表1
申請書類一覧	新規指定申請書類一覧
申請書様式	指定申請書
申請書様式	認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
新規申請に添付する参考様式	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
	組織体制図(参考資料1)
	管理者の経歴書(参考様式2)
	平面図（標準様式3）
	居室面積等一覧表(参考様式4)
	設備・備品等一覧表（標準様式4）
	運営規程（作成例）
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）
	財産目録（参考資料2）
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出
	誓約書（標準様式6）
	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
	推進会議の構成員(参考様式11)
	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容(参考様式12)
	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要(参考様式13)
老人福祉法に基づく届出様式	老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出

広域事業者指導課介護事業者担当
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