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広域事業者指導課（共同設置）

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認知症対応型通所介護／介護予防認知症対応型通所介護（給付）

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　1. 加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

　2. 写しの提出の場合には原本証明をおこなってください。

必要書類等

（介護予防）認知症対応型通所介護	介護給付費の算定に係る体制等の種類	添付書類
	職員の欠員による減算の状況	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB]
	時間延長サービス体制	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 運営規程
	入浴介助体制	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）浴室の平面図(参考様式3) [Wordファイル／28KB] 浴室の写真誓約書 [Wordファイル／38KB] 運営規程
	生活機能向上連携加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し誓約書 [Wordファイル／38KB]
	個別機能訓練加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 資格者証(写)（機能訓練指導員未提出分）
	若年性認知症利用者受入加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）誓約書 [Wordファイル／38KB]
	栄養改善体制加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 資格者証(写)（管理栄養士未提出分）
	口腔機能向上加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 資格者証(写)（言語聴覚士・歯科衛生士又は看護職員未提出分）
	サービス提供体制強化加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-9) [Excelファイル／14KB] 誓約書（中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用） [Wordファイル／39KB] 資格者証（写）
	介護職員処遇改善加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式8-72）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型通所介護）（参考様式8-74）介護職員処遇改善加算の届出書一式誓約書 [Wordファイル／38KB]

このページに関するお問い合わせ先

広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076 大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134

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