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広域事業者指導課（共同設置）

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認知症対応型共同生活介護／介護予防認知症対応型共同生活介護（給付）

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　1. 加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

　2. 写しの提出の場合には原本証明をおこなってください。

必要書類等

（介護予防）認知症対応型共同生活介護	介護給付費の算定に係る体制等の種類	添付書類
	夜間勤務条件基準	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-39）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB]
	職員の欠員による減算の状況	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-39）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB]
	身体拘束廃止取組の有無	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 改善計画書
	夜間支援体制加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-39）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB]
	若年性認知症利用者受入加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-39）誓約書 [Wordファイル／38KB]
	利用者の入院期間中の体制	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）誓約書[Wordファイル／38KB]
	看取り介護加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）誓約書 [Wordファイル／38KB] ※医療連携体制加算を算定していない場合は算定できません。
	医療連携体制	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 資格者証(写)（看護師未提出分）
	認知症専門ケア加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 [Wordファイル／38KB] 認知症介護実践リーダー研修修了証（写）及び認知症介護指導者研修修了証（写）
	サービス提供体制強化加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-39）サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-11) [Excelファイル／15KB] 誓約書（中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用） [Wordファイル／39KB] 資格者証（写）
	介護職員処遇改善加算	変更届出書（様式第4号）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護）（参考様式8-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護短期利用型）（参考様式8-39）介護職員処遇改善加算の届出書一式誓約書 [Wordファイル／38KB]

このページに関するお問い合わせ先

広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076 大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134

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