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認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護(給付)

印刷用ページを表示する2022年8月16日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 

必要書類等 

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

介護給付費の算定に係る体制等の種類

添付書類

夜間勤務条件基準

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1) 

 誓約書

職員の欠員による減算の状況

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1) 

誓約書

身体拘束廃止取組の有無

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書

改善計画書

3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

 誓約書

夜間支援体制加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書

若年性認知症利用者受入加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

 誓約書

利用者の入院期間中の体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

誓約書

看取り介護加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

誓約書

※医療連携体制加算を算定していない場合は算定できません。

医療連携体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書

資格者証(写)(看護師未提出分)

認知症専門ケア加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成)(参考様式1)

誓約書

認知症介護実践リーダー研修修了証(写)及び認知症介護指導者研修修了証(写)

科学的介護推進体制加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

誓約書

サービス提供体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)

サービス提供体制強化加算要件確認表

誓約書(中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用)

資格者証(写)

介護職員処遇改善加算

​​介護職員等特定処遇改善加算

介護職員等ベースアップ等支援加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/2.35MB]

介護職員処遇改善加算の届出書一式