認知症対応型共同生活介護／介護予防認知症対応型共同生活介護（給付）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　

必要書類等 

（介護予防）認知症対応型共同生活介護	介護給付費の算定に係る体制等の種類	添付書類
	夜間勤務条件基準	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1)   誓約書
	職員の欠員による減算の状況	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1)  誓約書
	身体拘束廃止取組の有無	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 改善計画書
	3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB]  誓約書
	夜間支援体制加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書
	若年性認知症利用者受入加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB]  誓約書
	利用者の入院期間中の体制	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 誓約書
	看取り介護加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 誓約書 ※医療連携体制加算を算定していない場合は算定できません。
	医療連携体制	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 資格者証(写)（看護師未提出分）
	認知症専門ケア加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業員全員分で作成）(参考様式1) 誓約書 認知症介護実践リーダー研修修了証（写）及び認知症介護指導者研修修了証（写）
	科学的介護推進体制加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 誓約書
	サービス提供体制強化加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6) サービス提供体制強化加算要件確認表 誓約書（中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用） 資格者証（写）
	介護職員処遇改善加算 ​​介護職員等特定処遇改善加算 介護職員等ベースアップ等支援加算	変更届出書（様式第4号） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.35MB] 介護職員処遇改善加算の届出書一式