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訪問介護(給付)

印刷用ページを表示する2021年4月19日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 

訪問介護

項  目

必 要 書 類

通院等乗降介助

(訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

道路運送法による免許書又は許可書(写)

通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票

運営規程(通院等乗降介助追記-作成例)

 

定期巡回・随時対応サービスに関する状況

(訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15)

※定期巡回・随時対応サービスの指定を受けている場合は指定書(写)を、指定を受けようとする計画を策定している場合は事業所において作成した計画書を添付してください。

特定事業所加算(1)

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙10)

個別の訪問介護員等に係る研修計画

全てのサービス提供責任者の資格者証(写)及び実務経験証明書

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(2)

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙10)

個別の訪問介護員等に係る研修計画

全てのサービス提供責任者の実務経験証明書  ※別紙10の人材要件(2)に適合の場合

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(3)

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙10)

個別の訪問介護員等に係る研修計画

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(4)

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙10)

個別のサービス提供責任者に係る研修計画

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

                                               誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(5)

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙10-2)

個別のサービス提供責任者に係る研修計画

誓約書(特定事業所加算用)

認知症専門ケア加算

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

認知症介護実践リーダー研修、又は認知症介護指導者養成研修修了証の写し

介護職員処遇改善加算

訪問介護)

変更届出書(様式第5号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(参考様式8-11)

介護職員処遇改善加算の届出書一式