地域密着型特定施設入居者生活介護（新規）

新規申請

申請書類一覧	新規指定申請書類一覧 [Wordファイル／62KB]
申請書様式	指定申請書（様式第1号）
申請書様式	指定に係る記載事項(付表5)
新規申請に添付する参考様式	役員名簿(参考様式16) [Wordファイル／61KB]
	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル／101KB]
	組織体制図(参考資料1) [Wordファイル／37KB]
	管理者の経歴書(参考様式2) [Wordファイル／44KB]
	平面図(参考様式3) [Wordファイル／28KB]
	居室面積等一覧表(参考様式4) [Wordファイル／52KB]
	設備・備品等に係る一覧表(参考様式5) [Wordファイル／31KB]
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) [Wordファイル／31KB]
	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
	欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)
	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10) [Wordファイル／32KB]
	推進会議の構成員(参考様式11) [Wordファイル／33KB]
	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容(参考様式12) [Wordファイル／31KB]

広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076 大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134