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> 地域密着型特定施設入居者生活介護(新規)
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地域密着型特定施設入居者生活介護(新規)
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2018年5月28日掲載
新規申請
申請書類一覧
新規指定申請書類一覧 [Wordファイル/62KB]
申請書様式
指定申請書(様式第1号)
指定に係る記載事項(付表5)
新規申請に添付する参考様式
役員名簿(参考様式16) [Wordファイル/61KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル/101KB]
組織体制図(参考資料1) [Wordファイル/37KB]
管理者の経歴書(参考様式2) [Wordファイル/44KB]
平面図(参考様式3) [Wordファイル/28KB]
居室面積等一覧表(参考様式4) [Wordファイル/52KB]
設備・備品等に係る一覧表(参考様式5) [Wordファイル/31KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) [Wordファイル/31KB]
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10) [Wordファイル/32KB]
推進会議の構成員(参考様式11) [Wordファイル/33KB]
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(参考様式12) [Wordファイル/31KB]