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報道発表 期限切れワクチンを28人に接種していることが判明しました

印刷用ページを表示する 2015年4月16日掲載

概要

市が委託している予防接種事業で、市内の医療機関が有効期限切れのワクチンを誤って接種する事故がありました。

有効期限を過ぎたワクチンの接種を受けたのは28人で、市と各医療機関で全員の健康状況を確認しましたが、被害は報告されていません。

※ 対象となった28人には、全員に連絡を取り、直接確認しています。

詳細

1.経過など

有効期限を過ぎたワクチンが、市内7箇所の医療機関で28人に接種されていたことが判明しました。経過などは下表のとおりです。

なお、予防接種事業は、岸和田市と一般社団法人岸和田市医師会(会長 久禮三子雄 岸和田市荒木町1-1-51 電話072-443-5946)との委託契約で実施している事業です。「麻しん・風しん混合」など14種類の予防接種事業を委託しています。

 

内容

4月3日(金曜日)

岸和田市医師会から、会員の医療機関において有効期限を過ぎたワクチンを4人に接種する事故があったと、市健康推進課に連絡が入った。

4月7日(火曜日)

市健康推進課が当該医療機関への立ち入り調査を実施。加えて提出されていた書類の確認を行ったところ、15人に接種されていることが判明した。

市健康推進課は委託先の岸和田市医師会を通じて、事故報告のあった医療機関に対して早急に謝罪と健康状態の確認を行うように指示。また岸和田市医師会に対しても、他に期限切れワクチンの接種事案がないか、各会員へ自主点検を促すよう指示した。あわせて、会員に対して十分な在庫管理と有効期限の確認の周知徹底を図るよう改めて指示した。

4月8日(水曜日)

岸和田市医師会は緊急理事会を開き、期限切れワクチンを接種した医療機関に事実確認を行うとともに、事故対応と再発防止を協議。再発防止のため、全会員へ改めて注意喚起を促す通知を行い、医療機関ごとに自主点検を実施することを決めた。

4月9日(木曜日)~14日(火曜日)

平成26年度に実施した14種類の予防接種について、市で予診票の全件調査を行った。また、岸和田市医師会で自主点検を実施した。その結果、「三種混合」「日本脳炎」「高齢者肺炎球菌」「高齢者インフルエンザ」の予防接種で新たに13件の期限切れワクチン接種を確認した。

市健康推進課は、事故を起こした全ての医療機関へ立ち入り調査し、事実関係を確認。また、接種者へ謝罪し健康状況を確認するよう各医療機関に対して指示するとともに、市でも健康状況の確認を行った。

2.原因

不適切な在庫管理と接種時の医師・看護師の確認不足という基本的なミスが原因であることが分かりました。

3.接種者への対応

ワクチンの種別と対象者の体調や年齢等によりワクチンを接種した医療機関が個別に対応します。

検査等については、ワクチンを接種した岸和田市医師会の会員の医療機関で行うこととしていますが、その他の病院での検査を希望する場合には、岸和田市医師会と市健康推進課で協議したうえで対応します。

4.ワクチンの有効性等

市健康推進課から関係機関に対し、ワクチンの有効性や被害についての確認を行ったところ、薬剤の保管状態や使用期限切れの期間から考えて今回のケースは概ね問題ない、との見解が示されています。

5.今後の対応

ワクチンには使用期限が表示されているため、在庫の管理を十分行い、使用時の確認を行えば、今回のような事故は未然に防ぐことが可能です。

市では再発防止のため、改めて委託先である岸和田市医師会に対し、医療機関に十分な注意喚起を促すよう指示しました。

6.保健福祉部長コメント

このような事案が発生し、誠に申し訳なく思っております。今後、このようなことのないよう、改めて委託先である岸和田市医師会へは適切な在庫管理と、接種時の確認の徹底を指導してまいります。

資料

有効期限切れワクチン接種件数一覧 [PDFファイル/46KB]

本件に関する問合せ先

健康推進課(市立保健センター) 電話:072-423-8811

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