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通所介護(新規)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

新規申請(事前協議)

必要な書類一覧(チェックリスト)

通所介護事業所の事前協議に必要な書類一覧(チェックリスト)

事前協議に添付する書類

通所介護事業計画書(協議様式1)

通所介護事業企画書(協議様式2)

通所介護施設整備チェックリスト (協議様式3)

市町村開発担当課及び建築確認担当課との協議録(協議様式4)

消防署との協議録(協議様式5)

新規申請(事前協議がないと申請できません)

 

様式・参考様式

記入例

必要な書類一覧(チェックリスト)

・ 指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

申請書類様式

・ 指定申請書(様式第1号)

【(記入例)指定申請書(様式第1号)】

・ 指定に係る記載事項(付表6)

【(記入例)指定に係る記載事項(付表6)】

・ 指定に係る記載事項(付表6  2単位目以降)

新規申請に添付する参考様式

・ 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)

【(記入例)勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)】

・ 役員名簿(参考様式10)

【(記入例)役員名簿(参考様式10)】

・ 組織体制図(参考資料1)

 【(記入例)組織体制図(参考資料1)】

・ 管理者経歴書(参考様式2)

【(記入例)管理者経歴書(参考様式2)】

・ 平面図(参考様式3)

 【(注意事項)平面図及び写真】

・ 設備・備品等一覧表(参考様式5)

【(記入例)設備・備品等一覧表(参考様式5)】

・ 運営規程(参考資料5-6)

【(記入例)運営規程(参考資料5-6)】  

・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)

    【(記入例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)】

・ 財産目録(参考資料2)

・ 事業計画書(参考様式3)

【(記入例)事業計画書(参考資料3)】

・ 収支予算書(参考資料14)

【(記入例)収支予算書(参考資料14)】

・ 通所介護算定区分確認表

・ 誓約書(参考様式9-1)

【(記入例)誓約書(参考様式9-1)】

・ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(通所介護)

老人福祉法に基づく届出様式

・ 老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出