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地域密着型通所介護(新規)

印刷用ページを表示する2018年5月28日掲載

新規申請(事前協議)

※「地域密着型通所介護」と「通所介護相当サービス」の事前協議書類は一括で作成してください。

必要な書類一覧(チェックリスト)

地域密着型通所介護事業者の事前協議に必要な書類一覧(チェックリスト) [Wordファイル/16KB]

事前協議に添付する書類

・ 地域密着型通所介護事業計画 (協議様式1) [Wordファイル/28KB]

・ 地域密着型通所介護事業企画書(協議様式2)[Wordファイル/38KB]

・ 地域密着型通所介護施設整備チェックリスト(協議様式3) [Wordファイル/61KB]

・ 市町村開発担当課及び建築確認担当課との協議録(協議様式4) [Wordファイル/20KB]

・ 消防署との協議記録(協議様式5) [Wordファイル/16KB]

新規申請(事前協議がないと申請できません)

※「地域密着型通所介護」と「通所介護相当サービス」の新規申請書類はそれぞれで作成してください。

 

様式・参考様式

申請書類一覧

・ 新規指定申請書類一覧 [Wordファイル/72KB]

申請書類様式

・ 新規申請書(様式第1号)
  【(記入例)指定申請書(様式第1号)】 [Wordファイル/52KB]

・ 地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項(付表10)及び「付表10」2単位目以降
  【(記入例)地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(付表10)及び「付表10」2単位目以降】  [Excelファイル/36KB]

新規申請に添付する参考様式

・ 役員名簿(参考様式16) [Wordファイル/61KB]
  【(記入例)役員名簿(参考様式16)】 [Wordファイル/67KB]

・ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル/101KB]
  【(記入例)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)】 [Wordファイル/229KB]

・ 組織体制図(参考資料1) [Wordファイル/37KB]
  【(記入例)組織体制図(参考資料1)】 [Wordファイル/37KB]

・ 管理者の経歴書(参考様式2) [Wordファイル/44KB]
  【(記入例)管理者の経歴書(参考様式2)】 [Wordファイル/31KB]

・ 平面図(参考様式3) [Wordファイル/28KB]

・ 設備・備品等に係る一覧表(参考様式5) [Wordファイル/31KB]
  【(記入例)設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)】 [Wordファイル/38KB]

・ 運営規程(参考資料5-15) [Wordファイル/29KB]
  【(記入例)運営規程(参考資料5-15)】 [Wordファイル/43KB]

・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) [Wordファイル/31KB]
  【(記入例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)】 [Wordファイル/35KB]

・ 財産目録(参考資料2) [Wordファイル/20KB]

・ 事業計画書(参考資料3) [Wordファイル/20KB]
  【(記入例)事業計画書(参考資料3)】 [Wordファイル/27KB]

・ 収支予算書(参考資料4) [Wordファイル/24KB]
  【(記入例)収支予算書(参考資料4)】 [Wordファイル/42KB]

・ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

・ (地域密着型サービス)欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)
  【(記入例)欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)】 [Wordファイル/62KB]

老人福祉法に基づく届出様式

・ 老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出