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地域密着型通所介護(給付)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出 

1.     加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

2.     (写)とあるものは原本証明をおこなってください。

地域密着型通所介護

介護給付費の算定に係る体制等の種類

添付書類

時間延長サービス体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

運営規程(参考資料5-15) [Wordファイル/29KB]

入浴介助体制

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

運営規程(参考資料5-15) [Wordファイル/29KB]

浴室の平面図(参考様式3) [Wordファイル/28KB]

浴室の写真

中重度ケア体制加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

資格者証(写)(看護職員未提出分)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業者全員分で作成) [Wordファイル/101KB]

誓約書(中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用) [Wordファイル/39KB]

生活機能向上連携加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

個別機能訓練加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

資格者証(写)(機能訓練指導員未提出分)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1) [Wordファイル/101KB]

ADL維持等加算の申出※

※平成31年度以降に、ADL維持等加算の算定の評価対象となるための申出を行う場合

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

ADL維持等加算※

※大臣基準告示第16の2号イに該当する場合(平成30年度に限る)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) [Excelファイル/17KB]

認知症加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

認知症介護に係る各種研修の修了証(写)

資格者証(写)(未提出分)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)[Wordファイル/101KB]

誓約書(中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用) [Wordファイル/39KB]

若年性認知症利用者受入加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

栄養改善体制加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

資格者証(写)(管理栄養士未提出分)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)[Wordファイル/101KB]

口腔機能向上加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

資格者証(写)(言語聴覚士・歯科衛生士又は看護職員未提出分)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成) (参考様式1)[Wordファイル/101KB]

サービス提供体制強化加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4) [Excelファイル/15KB]

誓約書(中重度ケア体制加算・認知症加算・サービス提供体制強化加算用) [Wordファイル/39KB]

資格者証(写)

個別送迎体制強化加算
(療養通所介護)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

資格者証(写)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成) (参考様式1)[Wordファイル/101KB]

入浴介助体制強化加算
(療養通所介護)

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

資格者証(写)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1)

介護職員処遇改善加算

変更届出書(様式第4号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(参考様式8-78) [Excelファイル/22KB]

介護職員処遇改善加算の届出書一式