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地域密着型通所介護(変更)

印刷用ページを表示する2018年5月28日掲載

変更申請

 

様式・参考様式

必要書類一覧及び提出方法

・ 変更届必要書類提出方法 [Wordファイル/44KB]

・ 変更届提出書類一覧 [Wordファイル/70KB]

・ (事前協議が必要な場合がありますのでご確認ください)

申請書様式

・ 変更届出書(様式第4号)

・ 地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項(付表10)及び「付表10」2単位目以降

  【記入例】地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(付表10)及び「付表10」2単位目以降 [Excelファイル/36KB]

・ 変更届連絡票 [Wordファイル/104KB]

添付書類参考様式

(備考)変更内容が分かる書類を添付してください。

・ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル/101KB]

  【記入例】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Wordファイル/90KB]

・ 管理者経歴書(参考様式2)

  【記入例】管理者の経歴書(参考様式2) [Wordファイル/32KB]

・ 平面図(参考様式3) [Wordファイル/28KB]

・ 設備・備品等に係る一覧表(参考様式5) [Wordファイル/31KB]

・ (地域密着型通所介護)欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式9)

・ 役員名簿(参考様式16) [Wordファイル/61KB]

  【記入例】役員名簿(参考様式16)

・ 組織体制図(参考資料1)

  【記入例】 組織体制図(参考資料1)

老人福祉法に基づく届出

・ 老人福祉法に基づく居宅介護支援事業等の届出