短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護（給付）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類（「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。）
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サービスの種別 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
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短期入所生活介護 |
生活機能向上連携加算 （短期入所生活介護） （介護予防短期入所生活介護） |
外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し |
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機能訓練指導体制加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写） 未提出分 |
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個別機能訓練体制加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写） 未提出分 |
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看護体制加算 （短期入所生活介護） |
看護体制加算に係る届出書（別紙25） 前年度又は前3月の中重度者の受入状況が分かる書類【加算（3）（4）を算定する場合のみ】 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写） 未提出分 |
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医療連携強化加算 （短期入所生活介護） |
協力医療機関との緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っていることが確認できる書類（写） |
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看取り連携体制加算 （短期入所生活介護） |
看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13） |
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夜勤職員配置加算 （短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写） 未提出分 |
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テクノロジーの導入 （夜勤職員配置加算関係） （短期入所生活介護） |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27） |
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若年性認知症利用者受入加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
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送迎体制 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
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口腔連携強化加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） |
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療養食加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写） 未提出分 |
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認知症専門ケア加算 （短期入所生活介護） （介護予防短期入所生活介護） |
認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2） 認知症介護実践リーダー研修、又は認知症介護指導者養成研修修了証の写し |
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生産性向上推進体制加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28） |
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サービス提供体制強化加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-4） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写） 未提出分 ＊「単独型・併設型」と「空床型」の両方がある場合は、それぞれ提出すること |
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介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
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