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短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(給付)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

1.     加算に係る届出は電話予約のうえお持ちいただくようお願いします。郵便での受け付けはできませんのでご了承ください。

2.     (写)とあるものは原本証明をおこなってください。 

サービスの種別

介護給付費算定に係る体制等の種類

添付書類

短期入所生活介護

生活機能向上連携加算

(短期入所生活介護)

(介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

機能訓練指導体制加算

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(5)資格者証(写) 未提出分

個別機能訓練体制加算

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(5)資格者証(写) 未提出分

看護体制加算(1)又は(3)

(短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)看護体制加算に係る届出書(別紙9-2) [Excelファイル/46KB]

(4)前年度又は前3月の中重度者の受入状況が分かる書類【加算(3)を算定する場合のみ】

(5)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(6)資格者証(写) 未提出分

看護体制加算

(2)又は(4)

(短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)

(4)前年度又は前3月の中重度者の受入状況が分かる書類【加算(4)を算定する場合のみ】

(5)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(6)資格者証(写) 未提出分

医療連携強化加算

(短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)協力医療機関との緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っていることが確認できる書類(写)

夜勤職員配置加算

(短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(4)資格者証(写) 未提出分

介護ロボットの導入

(短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)

(4)導入機器の内容が分かる資料

若年性認知症利用者受入加算

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

送迎体制

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

療養食加算

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(5)資格者証(写) 未提出分

認知症専門ケア加算

(短期入所生活介護)

(介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)認知症専門ケア加算に関する届出書(参考様式22)

(5)認知症介護実践リーダー研修、又は認知症介護指導者養成研修修了証の写し

サービス提供体制強化加算

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙12-6)

(5)資格者証(写) 未提出分

(6)誓約書(サービス提供体制強化加算用)

*「単独型・併設型」と「空床型」の両方がある場合は、それぞれ提出すること

介護職員処遇改善加算

(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

(1)変更届出書(様式第5号)

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)

(4)介護職員処遇改善加算の届出書一式