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訪問介護相当サービス(変更)

変更届について

・届出の期限は変更日から10日以内となっています。(原則)

・複数の市町より指定を受けている場合は、市町ごとに変更届が必要です

・届出方法が来庁となっている場合は、新規申請と同様に事前予約が必要です。 (届出方法が郵送となっているもの以外は郵送での受付はできません。)

・届出方法が郵送の場合、返信用の定形封筒に切手を貼って、返送先、住所、宛名を明記し、同封してください。※ただし、来庁と郵送の2つの変更届出が必要となる場合は、来庁して一括で届出してください。

・資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表名で原本証明を行ってください。

提出書類の省略について

介護予防訪問介護の変更届と併せて訪問介護相当サービスの変更届を提出する場合、訪問介護相当サービスの提出書類(「変更届出書」・「指定に係る記載事項(付表)」・「運営規程」・「誓約書」・「役員名簿」以外)は省略できます。

様式等

 

様式・参考様式

 

記入例

 

必要書類一覧及び提出方法

 

変更届・必要書類提出方法 [Wordファイル/42KB]

変更届提出書類一覧 [Wordファイル/78KB]

申請書様式

 

変更届出書(様式) [Wordファイル/21KB]

指定に係る記載事項(付表1) [Wordファイル/60KB]

【記入例】 [Wordファイル/67KB]

変更届連絡票 [Wordファイル/104KB]

添付書類参考様式

(備考)変更内容が分かる書類を添付してください。

 

管理者経歴書  [Wordファイル/45KB]

【記入例】 [Wordファイル/32KB] 

組織体制図(記入例) [Wordファイル/41KB]

勤務体制及び勤務形態一覧表 [Wordファイル/74KB]

【記入例】 [Wordファイル/98KB]

誓約書 [Wordファイル/22KB]

役員名簿 [Wordファイル/60KB]

事業所一覧 [Wordファイル/59KB]

実務経験証明書 [Wordファイル/17KB]