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訪問介護(新規)

印刷用ページを表示する2019年10月1日掲載

新規申請

 

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧及びチェック表

 ・指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

申請書様式

 ・指定申請書(様式第1号)

【(記入例)指定申請書(様式第1号)】

 ・訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表1)

【(記入例)訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表1)】

添付書類参考様式

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)

【(記入例)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)】

 ・組織体制図(参考資料1)

【(記入例)組織体制図(参考資料1)】

 ・管理者経歴書(参考様式2)

【(記入例)管理者経歴書(参考様式2)】

 ・平面図(参考様式3)

 ・運営規程(参考資料5-1)

【(記入例)運営規程(参考資料5-1)】

 ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)

【(記入例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)】

 ・収支予算書(参考資料4)

【(記入例)収支予算書(参考資料4)】

 ・役員名簿(参考様式10)

 ・誓約書(参考様式9-1)

【(記入例)誓約書(参考様式9-1)】

 ・財産目録等(参考資料2)

 ・実務経験証明書(参考様式7-1)

 

体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表(訪問介護) 

老人福祉法に基づく関係様式

 ・老人福祉法に基づく居宅生活支援事届出業等の届出