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訪問型サービスA(新規)

新規申請

様式・参考様式

記入例

必要書類一覧

及びチェック表

訪問介護等と同じ場所で一体的に運営を行う場合

訪問型サービスA(一体型) [Excelファイル/19KB]

単独で行う場合

訪問型サービスA(単独型) [Excelファイル/19KB]

申請書様式

指定申請書(様式第1号) [Wordファイル/23KB]

【記入例】 [Wordファイル/43KB]

(付表2)訪問型サービスAの指定に係る記載事項 [Wordファイル/59KB]

【付表2記入例】 [Wordファイル/67KB]

添付書類

参考様式

役員名簿 [Wordファイル/60KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Wordファイル/74KB]

【訪問型サービスA記入例】 [Wordファイル/96KB]

組織体制図(作成例) [Wordファイル/41KB]

管理者経歴書 [Wordファイル/45KB]

【記入例】 [Wordファイル/31KB]

平面図 [Wordファイル/28KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

【記入例】

財産目録(作成例) [Wordファイル/20KB]

収支予算書 [Wordファイル/30KB]

誓約書 [Wordファイル/22KB]

【記入例】 [Wordファイル/25KB]

実務経験証明書 [Wordファイル/17KB]

老人福祉法に

基づく関係様式

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出

運営規程

(作成例)

運営規程(訪問型サービスA) [Wordファイル/41KB]

 申請方法、受付期間等

 指定は毎月1日付で月1回です。(6月のみ(6月1日付の)指定は行いません。)

 指定申請スケジュールをご確認のうえ、「申請予約締切日」までに必ず電話等で予約し、来庁してください。(予約がない場合は、受付できません。)