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訪問看護/介護予防訪問看護(給付)

印刷用ページを表示する2024年3月26日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出書類

  • 連絡票
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。)

上記書類のダウンロードはこちら

サービス種別

介護給付費算定に係る体制等の種類

添付書類

訪問看護

緊急時訪問看護加算

(訪問看護・介護予防訪問看護)

 

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙16)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(勤務形態一覧表に、各日の緊急時連絡担当職員が分かるように〇印を付してください。)

資格証の写し(未提出分)

特別管理体制

(訪問看護・介護予防訪問看護)

 

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙16)

ターミナルケア体制

(訪問看護)

 

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙16)​

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

看護体制強化加算

(訪問看護・介護予防訪問看護)

 

看護体制強化加算に係る届出書(別紙19)

サービス提供体制強化加算

(訪問看護・介護予防訪問看護)

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-2)

サービス提供体制強化加算要件確認表

個別の看護師等に係る研修計画

誓約書(サービス提供体制強化加算用)

定期巡回・随時対応サービス連携(訪問看護)

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙15)

連携の内容が分かる書類の写し(契約書・協定書など)