訪問看護/介護予防訪問看護(給付)
印刷用ページを表示する2024年3月26日掲載
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。)
サービス種別 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
訪問看護 |
緊急時訪問看護加算 (訪問看護・介護予防訪問看護) |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙16) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成) (勤務形態一覧表に、各日の緊急時連絡担当職員が分かるように〇印を付してください。) 資格証の写し(未提出分) |
特別管理体制 (訪問看護・介護予防訪問看護) |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙16) |
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ターミナルケア体制 (訪問看護) |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙16) |
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看護体制強化加算 (訪問看護・介護予防訪問看護) |
看護体制強化加算に係る届出書(別紙19) |
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サービス提供体制強化加算 (訪問看護・介護予防訪問看護) |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-2) 個別の看護師等に係る研修計画 |
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定期巡回・随時対応サービス連携(訪問看護) |
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙15) 連携の内容が分かる書類の写し(契約書・協定書など) |