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訪問介護(給付)

印刷用ページを表示する2024年3月26日掲載

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出書類

  • 連絡票
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。)

 ※上記書類のダウンロードはこちら

訪問介護

介護給付費算定に係る体制等の種類

添 付 書 類

通院等乗降介助

(訪問介護)

道路運送法による免許書又は許可書(写)

通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票

運営規程(通院等乗降介助追記-作成例)

定期巡回・随時対応サービスに関する状況

(訪問介護)

※定期巡回・随時対応サービスの指定を受けている場合は指定書(写)を、指定を受けようとする計画を策定している場合は事業所において作成した計画書を添付してください。

特定事業所加算(1)

(訪問介護)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙9)

重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(別紙9-3)

特定事業所加算要件確認表

個別の訪問介護員等に係る研修計画

全てのサービス提供責任者の資格者証(写)及び実務経験証明書

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(2)

(訪問介護)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙9)

特定事業所加算要件確認表

個別の訪問介護員等に係る研修計画

全てのサービス提供責任者の実務経験証明書  ※別紙9の人材要件(2)に適合の場合

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(3)

(訪問介護)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙9)

重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(別紙9-3)

特定事業所加算要件確認表

個別の訪問介護員等に係る研修計画

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(4)

(訪問介護)

特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(別紙9)

特定事業所加算要件確認表

個別のサービス提供責任者に係る研修計画

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

誓約書(特定事業所加算用)

特定事業所加算(5)

(訪問介護)

特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙9-2)

特定事業所加算要件確認表

個別のサービス提供責任者に係る研修計画

誓約書(特定事業所加算用)

口腔連携強化加算

(訪問介護)

口腔連携強化加算に関する届出書(別紙11)

認知症専門ケア加算

(訪問介護)

 

認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12)

認知症介護実践リーダー研修、又は認知症介護指導者養成研修修了証の写し

介護職員処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算 介護職員等ベースアップ等支援加算

(訪問介護)

 

介護職員処遇改善加算の届出書一式